EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease
Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi S, Scheltens P; on Behalf of the EFNS Scientist Panel on Dementia. Eur J Neurol. 2010 May 5. IF: 2.732
Doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., z Neurologické kliniky dospělých je prvním autorem guidelines k diagnostice a léčbě Alzheimerovy choroby a dalších demencí; tato guidelines byla publikována v časopise Evropské federace neurologických společností (EFNS), European Journal of Neurology. Jedná se o mimořádnou a prestižní záležitost. Doc. Hortovi jsme při této příležitosti položili několik otázek:
Byl jste vyzván EFNS, abyste uvedená guidelines připravil k publikaci. Proč právě vy?
Evropská Federace Neurologických Společností (EFNS) sdružuje všechny evropské země a každá ze zemí vysílá své zástupce do pracovní skupiny, které se říká panel, v našem případě panel pro demence a kognitivní neurologii. Já jsem český zástupce v EFNS v panelu pro demence a kognitivní neurologii, navíc jsem jeho místopředseda. EFNS se snaží v posledních letech sjednotit diagnostické a léčebné postupy pro významná neurologická onemocnění a prosazuje zásady medicíny založené na důkazech. Když vznikl v rámci tohoto panelu zmíněný úkol, tak jsem byl jedním z těch, kdo byli osloveni, aby se na jeho zpracování podíleli.
Takže se jedná o guidelines závazná pro Evropu?
Guidelines jsou doporučení s cílem uplatňovat je v praxi. Ze strany EFNS je v poslední době vyvíjen tlak uplatňovat je v členských zemích. Například u nás schválil výbor České neurologické společnosti před 2 roky doporučené postupy, které vycházejí z předchozích EFNS guidelines. Tyto doporučené postupy nyní mohou být opět aktualizovány v souladu s guidelines, na nichž jsem se podílel. Kromě evropských EFNS guidelines jsou respektována ještě americká guidelines, která jsou nyní ale starší než ta naše. V poslední době však EFNS velmi úzce spolupracuje s Americkou akademií neurověd a do budoucna je zde zájem produkovat guidelines společná.
Z čeho se při sestavování guidelines vycházelo? Jak guidelines vznikala?
Guidelines jsou tzv. evidence based, čili vycházejí z medicíny založené na důkazech. Literatura je v oblasti Alzheimerovy nemoci a demencí obecně nesmírně rozsáhlá. Zaměřili jsme se zejména na metaanalýzy studií, například Cochrane, na review články a na některé významné studie.
Práce byla samozřejmě týmová. Každý z členů týmu si blíže připravil některou z podkapitol, a tu pak předložil ostatním, kteří jí oponovali. V případě nejasností byl konzultován ještě další nezávislý expert, který se danou problematikou zabývá. Například s problematikou EEG nám velmi pomohl doc. Marusič, proděkan fakulty. Jako první autor jsem měl povinnost celý proces řídit. Současně jsem se osobně podílel na některých podkapitolách jako původní autor. Poté byli vyzváni dva oponenti ze Spojených států a oponent z pacientské organizace Alzheimer Europe, aby se k celému dílu vyjádřili. Dále byla guidelines oponována odbornou veřejností z dané problematiky v rámci uzavřeného diskusního fóra na oficiálních stránkách EFNS. Následovalo recenzní řízení. Nejdříve se jednalo o recenzní řízení vědeckou radou EFNS. Tam překvapivě došlo k velkým třenicím ohledně doporučení nebo nedoporučení jednoho léku, který se nazývá cerebrolyzin, což celý autorský kolektiv nečekal, překvapilo nás to. Teprve potom proběhlo recenzní řízení evropského neurologického časopisu, který měl rovněž své připomínky a komentáře. Celý proces byl tedy relativně složitý a precizní. Byl však velký tlak ze strany EFNS i ze strany časopisu vše udělat ve velmi krátkém čase. Jednotlivé recenze tak trvaly řádově nikoliv měsíce, ale maximálně 2–3 týdny. I přes tuto flexibilitu však byla guidelines publikována téměř s ročním zpožděním po termínu, do kterého jsme analyzovali dostupné publikace k tématu.
Co je v nových guidelines nového?
Nová guidelines zohledňují nové poznatky, které se objevily od té doby, kdy byla publikována předchozí guidelines. Ta vycházela z literatury zhruba 5 let staré. Naše nová guidelines se vyjadřují k některým kontroverzním nebo novým diagnostickým a léčebným postupům.
Dříve byla diagnóza Alzheimerovy choroby stanovena poté, co byla vyloučena jiná onemocnění (cévní, psychiatrická). Nový pohled na diagnostiku této nemoci je ten, že Alzheimerovu chorobu můžeme diagnostikovat aktivním způsobem pomocí typických projevů onemocnění. Zcela konkrétně se ukazuje, že je na místě provádět vyšetření mozkomíšního moku, některá zobrazovací vyšetření a v neposlední řadě vhodné neuropsychologické testy, které se zaměřují zejména na tzv. epizodickou paměť, která je u pacientů s Alzheimerovou chorobou postižena v největším rozsahu a nejdříve. Dále je tu snaha o časový posun diagnózy od plně rozvinutých stádií Alzheimerovy choroby do stádií časnějších, protože léčba se zde zdá být účinnější než v pozdějších.
V oblasti léčby se objevují některé nové léčebné postupy, které jsou nadějné, ale zatím jsou ve fázi III klinického testování. My jsme některé z nich zmínili jako vhodné k dalšímu sledování. V současné léčbě, která je bohužel stále symptomatická, jsme se zabývali dávkováním a kombinační léčbou. Narazili jsme na některé problémy. Existuje řada léků, které se v Evropě používají pro léčbu demence a jsou velmi levné, ale nejsou účinné – jedná se především o nootropika a řadu vazoaktivních léků. Tento úkol jsem si vzal na starosti osobně a snažil jsem se zmínit pasáže, které explicitně komentují tyto skupiny léků běžně používané ve střední a východní Evropě. Původní guidelines, která byla sestavena výhradně kolegy ze západní Evropy toto nekomentovala, protože oni tyto léky prostě nepoužívají. To pak mohlo vést ke skutečnosti, že SUKL a zdravotní pojišťovny v České republice léčbu těmito neúčinnými léky podporují a částečně hradí. Dále guidelines poukazují na skutečnost, že nejenom farmakologická léčba je důležitá, ale i intelektuální a kognitivní stimulace pacientů, sociální aktivita a trénink paměti.
Zmínil jste se o rozdílech v léčbě demencí v mezinárodním srovnání. Jak lze v tomto srovnání hodnotit péči v České republice?
Myslím si, že úroveň léčby ovlivňují především lékaři svými znalostmi. Čeští lékaři jsou v tomto dle mého názoru naprosto srovnatelní se světem – alespoň neurologové, psychiatři a geriatři jsou na světové úrovni, minimálně na evropské. Určitou rezervu vidím pouze ve vzdělání praktických lékařů.
Dalším faktorem, který rozhoduje o léčbě, jsou pojišťovny a Státní zdravotní ústav pro kontrolu léčiv. Zde se nemůžu ubránit dojmu, že ze strany těchto institucí je buď nevůle hradit některé nové léčebné postupy a současně přestat hradit některé neúčinné nebo že je tam neznalost nebo že nechtějí. Důvod, proč by nemusely chtít, je očekávání, že preskripce léků by se přesunula ve prospěch sice účinných, ale pro ně drahých lékových skupin. Takováto guidelines existují proto, abychom informovali nejenom lékaře, ale i zodpovědné instituce, že doporučená léčba daného onemocnění je odlišná od současné praxe.
Na Neurologické klinice dospělých probíhá výzkum demencí. Mohl byste přiblížit, čemu se v jeho rámci věnujete?
Naším cílem je zachytit Alzheimerovu chorobu v časných stádiích, ideálně ve stádiu, které předchází plnému rozvoji demence, ve stádiu mírné kognitivní poruchy. Využíváme k tomu moderní zobrazovací metody a specielní neuropsychologické testy. Na naší klinice máme umístěnu místnost obsahující bludiště, ve kterém pomocí laserových značek promítáme pacientům různé konstelace, a tak testujeme prostorovou paměť. Ukazuje se, že tento druh paměti je postižen dříve než ostatní. Do budoucna chceme tuto metodiku zpřístupnit pro širší využití tím, že vyvíjíme počítačové verze těchto testů.
Mockrát děkujeme za rozhovor.
-az-
