1/ Jaký podíl rozhodovacích pravomocí patří podle vás fakultě a Univerzitě?
Univerzitní nemocnice jsou ve vyzrálém ekonomickém a právním prostředí „rodinným stříbrem“ (regionu, státu, spolkové země, kraje apod.) a často jsou i jedním z největších zaměstnavatelů v dané oblasti, tedy podobně jako FN v Motole v Praze. Typickými zahraničními příklady s různě upravenými vztahy (nemocnice versus univerzita) jsou například Medizinische Hochschule Hannover (Německo – http://www.mh-hannover.de/), Leiden University Medical Centre (Holandsko – http://www.lumc.nl/), Johns Hopkins University Hospital Baltimore (U.S.A. – http://www.hopkinsmedicine.org/) nebo Campus Gasthuisberg v Leuvenu (Belgie – http://www.uzleuven.be/). Z hlediska kvality poskytované zdravotní péče v zásadě nezáleží na tom, zda je univerzitní nemocnice státní nebo soukromá (http://www.nber.org/papers/w12241; Příloha 1).
Pro jejich správné fungování je především podstatné to, jak je vyřešeno jejich odpovídající financování z více nezávislých zdrojů, které kompenzuje zákonitou nedostatečnost úhrad pouze od zdravotních pojišťoven (tj. zahrnujících nejenom zdravotní pojištění, ale nadační fondy, státní / regionální příspěvky, dary pomocí vhodně zvolených daňových odpisů, spolupráce s průmyslem atd.). Rovněž tak je důležité, zda je v dané instituci respektován její „trojjediný“ charakter, který především zaručuje kvalitní výzkum a výuku mladých lékařů.
Vzájemně totiž musí být vyváženy tři klíčové složky: „Science (Věda), Service (Zdravotní péče), Education (Výuka)“. Všechny tyto složky jsou vzájemně propojené a na sobě závislé. Jejich celkové uspořádání a jejich relativní význam v rámci dané instituce je nastaven tak, že si nekonkurují, a naopak se vzájemně doplňují. Univerzitní nemocnice jsou většinou řízeny správními radami, kde jsou jasně vymezené odpovědnosti. Úlohy jednotlivých členů správní rady (např. „Administrative-, Medical-, Scientific-, Financial-, Educational-Directors“) jsou podle typu samosprávy („governance“) vyvažující autonomii s odpovědností stanoveny tak, aby všichni rozhodovali v zájmu celé instituce.
V zahraničí jsou vzájemné poměry proporčně většinou stanoveny následovně: „Science“ (25 %) + „Education“ (25 %) = 50 % – tj. reprezentující univerzitní „doménu“, oproti „Service“ (50 %) – reprezentující poskytování „léčebně-preventivní“ péče. Samozřejmě záleží na uspořádání hlasovacích pravomocí ve správní radě a nastavení většiny (50 %, 2/3 apod.). Důležitá je i správná propagace celé instituce (zdůrazňující kvalitu výzkumu, přítomnost špičkových odborníků, uskutečněné náročné operace apod.), což vede ke zvýšení prestiže dané instituce a zpětnovazebně k větší ekonomické prosperitě celé instituce podle principu „sněhové koule“ (viz výše webové stránky uvedených příkladů).
V českém prostředí, kde jsou ve hře dva resorty (MŠMT a MZČR), by jejich poměr měl být vyvážený, tj. přílišný důraz na poskytování péče bez výzkumu vede v dlouhodobém horizontu k úpadku „do průměru“, a naopak pouhý výzkum / věda vede k odtržení od reality a nedostatku důrazu na praktické aplikace do medicíny. Nemusím jistě rozebírat důležitost zachování výchovy lékařů (pregraduální a doktorské), včetně bakalářských oborů.
Nicméně je rovněž zřejmé, že je dlouhodobě neudržitelné, aby naše fakultní nemocnice byly vedeny z ekonomického hlediska jako „státní příspěvkové organizace“, protože z hlediska ekonomické flexibility začínáme zaostávat za soukromým sektorem. Typickým příkladem je ve všech laboratorních složkách srovnání se soukromým „komplementem“ (např. s Klinlab nebo Gennet Praha). Je také obtížné nebo až nemožné vstupovat do přínosných komerčních aktivit, leasingu přístrojů, komerčně uplatnit výsledky výzkumu nebo udržet kvalitní odborníky diferencovanými platy. Reforma je nezbytná, ale měla by být prováděna na základě širokého konsenzu univerzity a nemocnice.
2/ Vidíte rizika v přechodu na akciové společnosti s minoritním podílem Univerzity?
Ano, rizika vyplývají z výše uvedených principů, protože nezáleží na tom, zda je univerzitní nemocnice soukromá či státní, ale jak kvalitně a vyváženě je vedená z hlediska jejího „trojjediného“ principu a jak je odpovídajícím způsobem financována. Minoritní podíl vědy a výuky není přínosný ani z krátkodobého ani dlouhodobého hlediska: a/ výuka a věda je garantem přítomnosti špičkových odborníků, a tak přispívá k rostoucí prestiži celé instituce, což má podle zkušeností ze zahraničí jednoznačný ekonomický přínos. Přítomnost mladých lékařů je přínosem jak z hlediska jejich lidského potenciálu, tak i z hlediska provádění výzkumu. Záleží tedy na tom, zda aktuální privatizace bude doplněna dlouhodobými hledisky udržitelného růstu celé instituce.
Například v nám v mnoha ohledech blízkém Německu proběhla před několika lety pilotní privatizace a spojení fakultních nemocnic v Hesensku (v Giessenu a Marburgu; Příloha 2; Herz 2005;30: 153–158), která je v současné době vyhodnocována, společně s vlivem soukromých „řetězců“ německých nemocnic (viz Přílohy 3 a 6). Z uvedených analýz je zřejmé, že neuvážená privatizace je problematické z hlediska nárůstu nákladů na hospitalizace pacientů a zajištění kvalitní výuky (Příloha 2).
3/ Zkušenosti s tržními mechanismy ve zdravotnictví v cizině
Zde nemám praktické zkušenosti, ale doporučuji si přečíst analýzu z únorového čísla New England Journal of Medicine (vol. 358; n.6, p. 549–551; Příloha 4), která je podle mého názoru obecně platná nebo viz výše podobné rozbory z Německa (Příloha 6).
4/ Jaký máte názor na systém „řízené péče“ (managed health care)?
Vidíte rizika v plánované reformě?
Zde nemám praktické zkušenosti, ale opět doporučuji k prostudování analýzu – viz bod 3. (Příloha 4)
5/ Jaký je dopad reformy na nákladné oblasti medicíny (např. diagnostika a péče o pacienty s cystickou fibrózou)?
Zde je to velice těžké předpovědět, protože záleží na tom, jak přesně bude reforma u nás provedena. Nicméně ze zkušeností z U.S.A. (viz Příloha 4) existuje reálné riziko, že poplatky za pojištění budou odstupňovány podle míry postižení klienta a projekce nákladů na jeho léčbu (tj. preexisting risk stratification). Může to znamenat, že těžce nemocní pacienti nebudou mít dostupnou odpovídající péči, nebo naopak bude „výnosná“ péče nadužívána bez odpovídajících léčebných souvislostí. Naši kolegové z Floridy u cystické fibrózy jednoznačně prokázali, že pacienti příslušející do nemocnic s řízenou péčí („managed care“) nemusí mít odpovídající kvalitu zdravotní péče ve srovnání s pacienty, kteří do tohoto typu zdravotního pojištění nespadají. Autoři rovněž poukazují na obecnou platnost této negativní skutečnosti i u dalších dětí se speciálními nároky na zdravotní péči vyžadující účast více lékařských oborů (např. dětská onkologie, rozštěpy páteře, svalové dystrofie; viz Příloha 5 – Am J Public Health
prof. MUDr. Milan Macek jr., DrSc.
