MUDr. P. Hájek
Úvodem je třeba znovu zdůraznit, že patofyziologickým podkladem AKS je nestabilní plát s nasedající trombozou
Od r. 1978, kdy byla A. Gruntzigem provedena první koronární angioplastika, prodělala tato metoda dynamický rozvoj. V r. 1986 byly poprvé Puelem a Sigwartem použity koronární stenty a spolu se zavedením vysokotlaké postdilatace stentu a antiagregační kombinace ticlopidin + ASA bylo minimalizováno riziko akutního uzávěru tepny na podkladě akutní disekce ve stěně cévy či trombozy v místě intervence. Další dramatické zlepšení přinese podávání abciximabu (monoklonální protilátky proti receptorům IIb/IIIa uloženým na povrchu destiček, tyto receptory váží fibrinogen a von Willebrandtův faktor a jsou konečnou cestou k agregaci). Standardnímu užívání abciximabu brání v současné době jeho vysoká cena.
Tyto poznatky spolu s neustálým zdokonalováním katetrizačního instrumentária, umožnily zavedení akutní selektivní koronarografie (SKG) a akutních percutánních koronárních intervencí (APCI) do každodenní praxe. APCI dnes představují v léčbě AKS nejen alternativu, ale v některých indikacích i metodu volby.
Kdy indikujeme akutní SKG?
A: U akutního IM:
-
Vždy, když je možno provést primární (přímou, akutní) PTCA, tedy akutní PTCA bez předchozí trombolýzy (IVT). Ve vybavených centrech se zkušeným personálem a s fungující 24hodinovou nepřetržitou službou dokáže snížit mortalitu na IM na 2,6–6,4 %. Podmínkou je provedení přímé PTCA ve srovnatelném čase s podáním trombolýzy (její začátek nesmí být opožděn o 30–40 min proti podání IVT tj. čas dveře – jehla nesmí přesáhnout 60 minut). Přímá PTCA je indikována vždy do 6 hodin po vzniku příhody, významný přínos lze očekávat i mezi 6–12 hodinou po vzniku IM.
Výhody primární PTCA proti trombolýze:- vyšší procento úspěšnosti při rekanalizaci tepny a dosažení průtoku TIMI III (95 % – 100 % vers. 65 %)
- dosažení reperfuze rychleji než IVT (do 30 min. po vpichu do třísla)
- snížení či eliminace závažných krvácení zejm. intracerebrálních
- méně kontraindikací (jedinou kontraindikací je disekující aneurysma aorty) Největší prospěch z přímé PTCA mají „rizikové“ skupiny pacientů (rozsáhlý přední IM, starší pac., pac. se zhoršenou funkcí LV)
-
Při selhání IVT (tj. při přetrvávání elevací ST + AP, či rekurenci AP po IVT) je indikovaná záchranná „rescue“ PTCA.
- U pacientů v kardigenním šoku nebo při IM provázeném srdeční insuficiencí Kilip III. U pacientů v kardiogení šoku byl prokázán dramatický pokles mortality ze 75–90 % na 25 %.
-
U pacientů s kontraindikacemi trombolýzy.
-
Diagnostické rozpaky u pacientů s podezřením na IM (např. LBBB nejasného stáří)
B: U nestabilní AP:
- při nestabilní AP refrakterní na plnou farmakoterapii
- při nestabilní AP provázené plicním edémem
- při klidové AP s dynamickými změnami ST segmentu většími než 1 mm
- při AP provázené nově vzniklým či zhoršeným srdečním selháním
-
při AP provázené hypotenzí
Provedení SKG je nezbytným předpokladem pro rozhodnutí o dalším postupu – konzervativním, katetrizačním n. chirurgickém. Na základě nálezu jsou k PTCA typicky indikováni nemocní s významnou stenozou jedné či dvou tepen a nemocní s postižením tří tepen, pokud je kritické zúžení na tepně odpovídající za nestabilitu stavu a další postižené tepny nezásobují velkou oblast myokardu.
