as. MUDr. P. Jánský
Diagnostika
Základem diagnózy je anamnéza bolesti na hrudi či jejího ekvivalentu /dušnost, oprese/. V typickém případě je bolest lokalizována za hrudní kostí, ale asi v 10 % případů je lokalizace atypická /mezi lopatkami, v paži, v epigastriu/. U každé podezřelé bolesti na hrudi je nutno počítat s infarktem myokardu, dokud není tato diagnóza vyloučena v nemocnici. Fyzikální vyšetření včetně změření srdeční frekvence a krevního tlaku je nespecifické, ale může odhalit případné komplikace. Základem diagnostiky je 12svodové EKG, které je nutno u pacienta s podezřením na akutní srdeční infarkt provést neodkladně. Na EKG mohou být elevace ST, které svědčí pro rozvíjející se Q-infarkt /transmurální ischémie/ nebo deprese ST či negativní T vlny při netransmurální ischémii, která může vyústit v non Q-infarkt. Normální nebo atypické EKG však akutní infarkt myokardu zcela nevylučuje.
K definitivnímu potvrzení vzniku infarktu slouží biochemický průkaz zvýšených hodnot kardiospecifických enzymů či dalších markerů srdeční nekrózy jako je troponin I nebo myoglobin v séru.
Léčba akutního infarktu myokardu
Léčebná opatření je možno rozdělit na prehospitalizační fázi a nemocniční péči. Základem přednemocniční léčby je tišení bolesti opiáty, podání kyslíku, aspirin v dávce 200–400 mg /rozžvýkat k dosažení časnějšího účinku/, zklidnění pacienta, dle aktuálního stavu buď podání betablokátoru nebo atropinu nejlépe i.v. Je nutno usilovat o co nejkratší trvání přednemocniční fáze. Doba od zavolání rychlé záchranné pomoci do příjezdu do nemocnice by měla trvat méně než 60 minut.
Základem nemocniční léčby je dosažení rekanalizace a udržení průchodnosti „infarktové“ tepny. K tomuto cíli se používá především fibrinolytická /trombolytická/ terapie. Pomocí fibrinolýzy u infarktu myokardu je možno zachránit na 1000 pacientů asi o 60 životů více ve srovnání s běžnou terapií.
Indikací k fibrinolytické léčbě akutního infarktu je:
- bolest na hrudi event. její ekvivalent trvající ne déle než 12 hodin
- elevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo čerstvě vzniklý blok Tawarova raménka
- absence kontraindikací
U pacienta musí být k indikaci fibrinolytické léčby splněna všechna 3 uvedená kritéria.
Fibrinolytická léčba má však některá rizika. Nejčastější komplikací je krvácení, které bývá většinou nezávažné. Nejobávanějším krvácením je rozvoj hemoragické cévní mozkové příhody, ke kterému dochází asi u 0,5 % trombolyzovaných pacientů. Tato rizika jsou proto nejčastějším důvodem ke kontraindikaci fibrinolýzy. Kontraindikace absolutní jsou: mozková cévní příhoda v posledních 6 měsících, krvácení do mozku kdykoli v minulosti, tumor CNS, větší trauma či operace v posledních 3 týdnech, gastrointestinální krvácení v posledním měsíci, známá krvácivá porucha. Relativní kontraindikací je tranzitorní ischemická ataka v posledních 6 měsících, léčba perorálními antikoagulancii, gravidita, nekompresibilní vpich do cévy, traumatizující resuscitace, nedávná léčba sítnice laserem a refrakterní hypertenze.
K fibrinolýze u akutního infarktu myokardu se používá nejčastěji streptokináza v dávce 1,5 milionu jednotek v infuzi během 30–60 minut nebo tkáňový aktivátor plasminogenu v dávce max. 100 mg během 90 minutové infuze. Jako podpůrná terapie, která zvyšuje účinnost fibrinolytika a brání reokluzi zprůchodněné tepny, se podává heparin po dobu minimálně 48 hodin buď v kontinuální infuzi nebo s.c. Léčba heparinem je indikována i u pacientů, kteří nebyli trombolyzováni.
Další medikace
V akutní fázi infarktu myokardu je indikováno i.v. podání betablokátoru s následným přechodem na dlouhodobou perorální léčbu. Tento postup snižuje při respektování kontraindikací hospitalizační mortalitu o 15 %. Nasazení inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu je indikováno u pacientů, kteří mají sníženou ejekční frakci levé komory srdeční nebo známky srdeční insuficience. Pro obecné podávání antagonistů kalcia, nitrátů či magnesia neexistují přesvědčivé důkazy, a proto jsou tyto preparáty podávány podle individuálních indikací.
