Už jste podali ruku robotovi?

Původně měl robotický operační systém Da Vinci operovat astronauty na ISS nebo raněné vojáky ve válečných zónách. Dnes už je ale jasné, že robotická chirurgie není okrajová záležitost ani sci-fi, ale s přibývajícím množstvím přístrojů realita v českých nemocnicích. S ní přichází i nutnost seznámit se s ovládáním robota ideálně už během studia. Jako první v Česku měli tuto unikátní příležitost studenti 2. lékařské fakulty.

V chirurgii jde vždy o čas, přesnost a preciznost, ať už se odstraňuje metastáze nebo se při operaci musí zasvorkovat životně důležitá tepna. I když je na ovládacím konci operačního nástroje vždy člověk-lékař, jeho prodloužená ruka může vypadat různě. A nemusí být nutně ani v té samé místnosti. Robotická chirurgie se posouvá dopředu neuvěřitelným tempem a s ní i množství přístrojů, kterými vybavují svoje robotická centra české nemocnice. Zatímco před dvěma lety využívaly devět robotů, dnes už je jich 16 a během letošního roku přibude několik dalších.

První konzole, která dostala jméno Zeus, ze současného pohledu připomíná přístroj vyrobený na elektrotechnickém kroužku. Nejnovější černobílá verze da Vinci svými ladnými pohyby a technologickou vyspělostí zase evokuje dokonalé animace z pohádky od Pixaru, jen ožít a promluvit. Je vybavena ovládací konzolí a patient cart se čtyřmi robotickými rameny s množstvím nástrojů a kamerou. K dispozici je touchpad s doplňujícími informacemi: každý operatér má vlastní profil, včetně nastavení ergonomie. Plánovat zákrok se dá pomocí aplikace. Na cestě je již pátá generace, která umožní například cítit přes přístroj tlak nebo odpor tkáně či materiálu při šití a také ještě lepší zobrazení.

„Původní myšlenkou bylo vyvinout přístroj pro NASA, který zvládne operovat na dálku. Zájem projevila i americká armáda, díky robotovi by mohl zraněného vojáka operovat chirurg specializovaný na střeva nebo urologii z bezpečí univerzitní nemocnice. Přístroj je na to připravený a podobné operace umožňuje, většinou ale byl problém s rychlostí a bezpečností sítě. Operovalo se například na trase New York – Štrasburk,“ říká Jan Zatloukal, zástupce společnosti Synektik, která zajišťuje moderní technologické systémy pro nemocnice a robotický operační trenažér da Vinci SimNow lékařské fakultě zapůjčila. Právě kvůli tomu, že stále neexistuje bezpečná síť, která by byla schopná přenést signál v reálném čase, operuje se dnes jen „po kabelu“ v rámci nemocnice. Konzole je v jedné místnosti, která ani nemusí být sterilní, samotná robotická ramena se nacházejí na operačním sále. Nejčastěji se uplatní při operacích v hrudníku a dutině břišní, využívá se i v ORL, obecné chirurgii, gynekologii a zejména urologii.  

„Například pro operace v malé pánvi je přístroj ideální, i proto právě v urologii zažila robotická chirurgie takový boom,“ doplňuje MUDr. Vojtěch Novák z Urologické kliniky 2. lékařské fakulty, který měl školení studentů na trenažéru na starosti. „Většina aktivních robotických chirurgů dneška přešla z laparoskopie, do budoucna to ale tak nebude. Současní mladí lékaři se věnují robotice od začátku. A je to možná i benefit, dá se říct, že návyky z laparoskopie dělají robotiku z počátku obtížnější,“ popisuje nový trend dr. Novák. Studenti, kteří se dnes začínají zabývat chirurgií, se už během svého studia s robotickým přístrojem setkají, tento typ chirurgie postupně obsazuje superiorní post nad všemi endoskopiemi. „Nejde o žádnou budoucnost, ale o současnost. Da Vinci je tu 26 let, má za sebou desítky milionů operací. Věřím, že laparoskopie bude sloužit výhledově hlavně studentům, kteří se díky ní naučí zorientovat v endoskopické práci, ale operace se budou provádět na robotovi,“ zamýšlí se Jan Zatloukal. Už proto je možnost vyzkoušet si robotickou chirurgii pro studenty 2. lékařské fakulty tak důležitá, jde přitom o první počin tohoto druhu v Česku. „Vidím v tom cestu, jak udělat medicínu a chirurgické obory zajímavějšími. To je to, co současnou medicínu hodně pálí: chirurgické obory chce dělat jen zlomek studentů a je potřeba jim je zatraktivnit. Studium medicíny by přeci nemělo být jen o stresu z učení a sezení nad knihami, měli by se těšit na to, co budou v budoucnu dělat. Doposud odcházeli ze školy s neuvěřitelnými teoretickými znalostmi, ale rukama si nic nevyzkoušeli,“ upozorňuje dr. Novák.

Robotický operační trenažér da Vinci byl studentům k dispozici na Urologické klinice od dubna do konce května, za tu dobu si ho vyzkoušelo na 170 zájemců, kterým se věnovali lektoři. Ti nejlepší se utkali ve finále olympiády 30. května, hlavní cenou byla mezinárodní stáž ve školicím centru robotické chirurgie. Vybojoval ji Lukáš Vaněk ze 6. ročníku Všeobecného lékařství. Každý zúčastněný student také obdržel krátký dotazník s otázkami, zda si v dětství hrál s technickými hračkami typu Merkur nebo je fanda do počítačových her. Na základě dat z něj by dr. Novák chtěl získat mimo jiné informace o tom, zda existují nějaké společné znaky ideálních adeptů pro robotickou chirurgii. Zvládnout technologii jako takovou je podle něj ale jen jedna stránka věci, druhá je, jak si mentálně poradit s tlakem na sále při operaci. A to se dá zjistit jen při praxi.

A jak se stát robotickým chirurgem? Lékař a jeho asistent procházejí několikastupňovým školením. Da Vinci Technology Training Pathway má čtyři fáze, včetně mnoha hodin prosezených u simulátoru. Nejprve si lékař zvyká na práci rukou, postupně se přidávají nohy, které obsluhují pedály ovládající kameru a další nástroje. Základní cvičení vypadá jako počítačová hra, jde o to co nejrychleji a nejprecizněji umístit virtuální míček do nádoby, střídavě pravou a levou rukou. „Člověk si musí zvyknout na flexibilitu nástroje, že s ním může hýbat stejně jako se zápěstím. Cílem všech školení je stejně jako při řízení dostat ovládání pod kůži, abychom nemuseli přemýšlet, co kde je. Stejně jako v autě víte, kde jsou blinkry a kde stěrače,“ popisuje Jan Zatloukal. Po několika hodinách simulací pak následují hodiny na konkrétním modelu robota na operačním sále nemocnice, k dispozici je i „umělé břicho“, následně probíhá certifikační kurz pro konzolového chirurga a jeho asistenta, kde se počítá i s operací na prasečím modelu v anestézii.

„Jde o velmi intuitivní věc, i proto mladší studenti nepoznamenaní jinými technikami mohou mít na trenažeru dokonce lepší výsledky než zkušení operatéři po desítkách let laparoskopie,“ popisuje svoje pozorování z praxe dr. Novák. Výborných výsledků při základních cvičeních na simulátoru dosahují děti. „Když představujeme da Vinci veřejnosti, třeba v obchodních centrech, desetiletí zasednou ke konzoli, vezmou si do ruky mastery, bez vysvětlení provedou cvičení, potom z něj vystoupí a ptají se, co dál? Jednají naprosto přirozeně. Naopak znám několik velmi frustrujících cvičení, z kterých mají produktivní chirurgové velmi orosené čelo,“ říká s úsměvem Jan Zatloukal.

Co všechno da Vinci speciálně školenému operatérovi nabízí? Pohled do lidského těla skrz optiku přístroje je ve 3D v HD kvalitě, může být desetkrát až 40krát zvětšený a ukazuje i struktury, které při laparoskopii viditelné nejsou. Je vybaven například senzory, které manipulátor hned vypnou, pokud operující oddálí hlavu nebo ruce z konzole. Všechno může ovládat sám operující, včetně kamery, kterou při laparoskopii naopak drží asistent. Nástroje na ramenou robota jsou ohebnější než ty laparoskopické, doslova překonávají možnosti lidské ruky. Robot také omezuje její třes, operatér má opřené předloktí, navíc každý malý pohyb nástroje v těle pacienta představuje kvůli přenosu přes rameno patient cart větší pohyb rukou operatéra. Hodiny operací ve stoje jsou nesmírně fyzicky vyčerpávající, zatímco sezení u konzole s opřeným čelem a lokty šetří záda. Aktivní život chirurga se může díky přístroji prodloužit i o deset let. „Neznám snad chirurga, který by se neléčil s krční nebo bederní páteří. Autonomie, bezpečí a komfort lékaře při operaci znamenají zase menší chybovost a větší bezpečí pro pacienta,“ potvrzuje na základě mnoha studií Jan Zatloukal. „Jedinou nevýhodou robotické operace je nedostatek taktilního čití, operatér necítí odpor tkáně a v začátcích se může stát, že použijete větší sílu, než by bylo vhodné, například při šití,“ upozorňuje na jedno z úskalí dr. Novák. Nově vyvíjené modely da Vinciho ale už počítají i s rozšířenou realitou, která by si uměla například poradit s měřením síly tahu. Podle dr. Nováka je také důležité, aby se na robotickou chirurgii nahlíželo jako na úzkou specializaci. „Kdo se jí jednou začne věnovat, je potřeba, aby tímto způsobem operoval. Představa, že člověk operující na robotovi jednou za měsíc bude dosahovat kvalitních výsledků, je lichá. Musí se pak vždy znovu a znovu prát s technikou, zatímco při alespoň dvou operacích týdně už jde všechno naprosto přirozeně, uzavírá dr. Novák.

^{Text: Mgr. Stanislava Lindenthalová}