Acid-base balance in peritoneal dialysis patients: a Stewart-Fencl analysis.

Hodnocení acidobazické nerovováhy pomocí Stewart-Fenclova principu je založeno na stanovení diference silných iontů (SID) a celkové koncentrace stálých slabých kyselin (Atot). Tento postup umožňuje podrobnější zhodnocení příčiny vzniku acidobazické nerovnováhy než obvykle používaný postup vycházející z Henderson-Hasselbalchovy rovnice. Záměrem této práce, vydané časopisem Renal failure, bylo vyhodnotit poruchy acidobazické rovnováhy u pacientů na peritoneální dialýze (PD) pomocí obou těchto principů. 17 pacientů s chronickým ledvinným selháním, léčených pomocí PD, bylo srovnáno s kontrolní skupinou 17 zdravých dobrovolníků. Ve skupině léčené pomocí peritoneální dialýzy byly zjištěny následující hodnoty: pH kapilární krve 7.41, [HCO₃^–] 23.7 mmol/L, SID 36.3 mmol/L, natrio-chloridová diference 39.0 mmol/L, [fosfáty] 1.60 mmol/L, a [Alb] 39.7 g/L. Koncentrace bikarbonátů pozitivně korelovala s SID, natrio-chloridovou diferencí a pH a negativně s reziduální glomerulární filtrací. Navíc se zjistilo, že natrio-chloridová diference je ve vztahu k SID. Sledované skupiny se nelišily v hladinách bikarbonátů, ale byly naměřeny signifikantně nižší hodnoty SID, sodíku a chloridů a vyšší koncentrace aniontů u pacientů na PD. Výsledky naznačují, že nízké hladiny bikarbonátů u pacientů léčených pomocí PD jsou způsobeny sníženou natrio-chloridovou diferencí a mírně zvýšenou koncentrací běžně neměřených aniontů.
 
Aby čtenář lépe pochopil, v čem je přínos nového postupu, k oběma zmiňovaným se podrobněji vyjádřil prof. MUDr. Katel Matušovic, DrSc.
Posuzování metabolické (nerespirační) složky acidobázické rovnováhy (ABR) podle rovnice Hendersonovy-Hasselbalchovy je založeno na koncentraci hydrogenkarbonátu v plazmě či krvi. Tuto rovnici lze pro praktické nazírání (po vynechání konstant) schematizovat na tvar {1} uvedený na obr. 1. Z něho plyne, že pH se zvýší (a koncentrace vodíkových iontů se tudíž sníží), jestliže se zvýší hodnota zlomku na pravé straně rovnice a sníží se, když se hodnota zlomku zmenší. To se může stát buď změnou koncentrace hydrogenkarbonátu nebo změnou pCO₂ nebo změnou obojího. Tato rovnice nám umožňuje klasifikovat odchylky ABR na metabolické (projevující se změnou koncentrace hydrogenkarbonátu) a respirační (odchylka pCO₂ od normálu), ale nevyplývá z ní podstata metabolických (nerespiračních) změn. Koncentrace hydrogenkarbonátu totiž není příčinou odchylky metabolické složky ABR, ale pouze ji „zrcadlí“.
Proto vznikla koncepce nová, která příčinně a kvantitativně nazírá na problémy kolem ABR. Navrhl ji kanadský fysiolog Peter Stewart v roce 1981 a později propracoval Vladimír Fencl, původně Čech a později profesor Harvardské univerzity. Ti vyšli z principu elektroneutrality extracelulární tekutiny a definovali tři nezávisle proměnné veličiny (tedy veličiny, které se mohou změnit nezávisle jedna na druhé a změna jejich koncentrace způsobí změnu pH), které určují koncentraci vodíkových iontů v extracelulární tekutině, a to jsou:

1. pCO₂
2. SID („strong ion difference“, tj. rozdíl nábojů nesených silnými kationty, tj. Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, minus náboj nesený silnými anionty, tj. Cl^–, UA^–; obr. 1)
3. celková koncentrace stálých slabých kyselin, tj. albumin a anorganický fosfát (koncentraci vodíkových iontů ovšem ovlivňuje pouze jejich disociovaná frakce).
    

Hodnocení respirační složky ABR nová metoda zachovala (pCO₂), ale metabolickou složku ABR (v konvenčním nazírání hydrogenkarbonát) vyjadřuje pomocí dalších dvou výše uvedených nezávisle proměnných veličin. Podíváme-li se na sloupce v levé části obrázku, znázorňující iontové složení extracelulární tekutiny, můžeme snadno upravit vztah {1} v horní části obr. 1 na rovnici {2}, uvedenou v dolní části obrázku. Z ní vyplývá, že koncentrace hydrogenkarbonátu v extracelulární tekutině je dána rozdílem nábojů mezi kationty a anionty uvedenými v čitateli rovnice. Zásadní vliv na koncentraci hydrogenkarbonátu má rozdíl v koncentracích hlavního aniontu a hlavního kationtu extracelulární tekutiny, tj. sodíku a chloru, pro který užíváme termín natrio-chloridová diference (rozdíl koncentrací Na⁺ minus Cl^– v extracelulární tekutině je přibližně 30 mEkv/l). Jestliže se tato diference zvýší, koncentrace vodíkových iontů klesne (a tedy pH stoupne) a obráceně.
 
-mk-
 
Obr. 1
UA^– značí anionty, které běžně nestanovujeme („unidentified“, jako ketokyseliny, mléčná kyselina apod.)