Seeman T, Pohl M, Misselwitz J, John U. Kidney Blood Press Res. 2009; 32(6):440–4. Epub 2009 Dec 17. IF: 1.268
Dvojí blokáda renin-angiotensinového systému inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory receptoru pro angiotensin (ARB) má u dospělých lepší antiproteinurický efekt než pouze blokáda jedním z léků. U dětí nebyl o efektu dvojí blokády dostatek informací. Tato práce z Pediatrické kliniky, která je k nalezení v periodiku Kidney & Blood Pressure Research, proto zkoumala, zda po podání ARB dětem s proteinurií, které již jsou léčeny ACEI, dojde ke snížení proteinurie. Bylo sledováno 10 dětí s chronickým ledvinným onemocněním a proteinurií perzistující navzdory maximálním dávkám ACEI. Po podání Losartnu byly měřeny: proteinurie, krevní tlak a renální funkce (glomerulární filtrace). Průměrný pokles proteinurie byl 66% během 1.–3. měsíce při léčby losartanem, 56% ve 3.–6. měsíci, 44% v 6.–12 a 66% při poslední kontrole. Nebyly zjištěny významné změny krevního tlaku, glomerulární filtrace ani hladiny draslíku v séru. U jednoho z dětí se objevila vyrážka, která vedla k přerušení podávání losartanu. Závěrem je tedy možno říci, že přidání ARB k léčbě ACEI může dále snížit proteinurii u dětí s proteinurickým chronickým ledvinným onemocněním, aniž by ovlivnila výši krevního tlaku a funkci ledvin.
Jak je možné, že podání ARB nesnižuje dětem krevní tlak? Otázku jsme položili hlavnímu autorovi článku, doc. MUDr. Tomáši Seemanovi, CSc.
Blokátory angiotensinového receptoru byly vyvinuty zpočátku jako léky pro léčbu arteriální hypertenze. Později se ukázalo, že stejně jako ACEI mají ARB kromě antihypertenzního účinku i účinek antiproteinurický. Snížení proteinurie při léčbě ARB je způsobeno dvěma hlavními mechanismy – hemodynamickým (tj. snížením systémového arteriálního tlaku) a nehemodynamickým mechanismem (např. antiinflamatorní a antiproliferativní účinky, snížení intraglomerulárního tlaku bez ovlivnění systémového tlaku, zlepšení permeability glomerulární membrány).
V naší studii jsme skutečně zjistili, že ARB snížil proteinurii, aniž by dětem statisticky významně snížil krevní tlak. Prvním vysvětlením je, že ARB snížil proteinurii u našich léčených dětí právě jen výše uvedenými nehemodynamickými mechanismy bez ovlivnění krevního tlaku. Druhým důvodem může být fakt, že léčených dětí nebylo tolik, aby lehký pokles krevního tlaku, který jsme ve studii zaznamenali, byl statisticky významný. Navíc je známo, účinek ACEI i ARB na krevní tlak je minimální u dětí s normálním krevním tlakem a protože polovina dětí léčených v naší studii pro proteinurii neměla hypertenzi, předpokládáme, že účinek ARB na krevní tlak byl malý. Třetím vysvětlením může být to, že jsme měřili dětem krevní tlak jen jednorázově v ordinaci a nikoliv 24hodinovým monitorováním krevního tlaku, takže nemůžeme vyloučit, že ARB snížil krevní tlak mimo ordinaci nebo v noci, aniž jsme to mohli zaznamenat při jednorázovém měření tlaku v ordinaci.
Bez ohledu na tyto nejasnosti o mechanismu antiproteinurického účinku ARB jsme v naší studii jednoznačně prokázali, že děti s proteinurií přetrvávající i přes maximální dávky ACEI profitují z přidání blokátoru angiotensinového receptoru významným poklesem proteinurie.
-mk-
