Tomek A, Matoska V, Eisert C, Serebruany VL. Am J Ther. 2011 May;18(3):e55–66. IF: 1,604
Warfarin je základním farmakem orální antikoagulační prevence cévní mozkové příhody. Je více než 2x účinnější v sekundární prevenci u pacientů s fibrilací síní než antiagregační terapie. Obecně se uvádí úspěšnost prevence tak, že na 20 ischemických příhod preventivně zajištěných warfarinem, připadá jedna hemoragická příhoda, která je touto terapií způsobena. Tady je warfarin jedním z nejobávanějších činitelů, především kvůli obtížně definovatelné udržující dávce. Review uveřejněné v American Journal of Therapeutics si dalo za cíl shrnout nejnovější poznatky o farmokogenetice warfarinu se zaměřením na cévní mozkovou příhodu. Nedávný farmakologický výzkum, který byl zaměřený na objasnění vlivu genetických predispozic k warfarinu, by měl přispět ke zpřesnění predikce přiměřené dávky a zlepšení terapie warfarinem ve smyslu prevence hemoragických cévních mozkových příhod. Pro přesné stanovení rizika krvácení u jednotlivých pacientů bude ale třeba ještě dalších klinických i genetických studií.
Jak by tedy měla ideální terapie warfarinem vypadat v blízké budoucnosti, jsme se zeptali primáře Neurologické kliniky, MUDr. Aleše Tomka, autora článku.
Warfarin si držel pozici jediné myslitelné možnosti mezi perorálními antikoagulancii takřka 60 let. Od letošního května byla schválena úhrada pojišťovnami první rovnocené náhrady warfarinu (dabigatran etexilát), v říjnu 2012 bude zahájena úhrada druhého (rivoraxaban) a během příštího roku nás čeká třetí varianta (apixaban). Bylo by však nerealistické si myslet, že skončila éra warfarinu. Výsledky studií sice prokázaly minimálně noninferioritu všech nových léčiv proti warfarinu, nicméně ekonomická realita nám při jejich více než 10násobných cenách nedovolí zcela nahradit warfarin. Nové léky jsou stejně efektivní a bezpečnější než warfarin celkově, a zejména pak u hůře léčených pacientů (s nižším časem v terapeutickém rozmezí INR). U velmi dobře vedených pacientů s vysokým časem v terapeutickém INR rozmezí se rozdíly mezi těmito skupinami léků stávají méně významnými. Právě farmakogenetika díky predikci dávky ještě před zahájením terapie nám umožňuje rychleji dosáhnout a lépe udržet vysoký podíl času v terapeutickém rozmezí. Navíc se zdá velmi perspektivní způsob selekce pacientů vysoce rizikových pro krvácivé komplikace podle nosičství variantních alel genů CYP2C9 a VKORC1 ještě před zahájením terapie. Tento screening by nám umožnil selektovat cca 8 % pacientů, kteří v naší populaci jsou nosiči 3 nebo 4 variantních alel těchto genů, a u nich pak rovnou zahájit terapii novými dražšími léky. Nová léčiva totiž zatím mají jednu podstatnou nevýhodu, neexistuje – oproti warfarinu – jasné antidotum v případě závažných krvácivých komplikací, navíc není příliš přínosná ani náhrada koagulačních faktorů. Nové léky mají díky své selektivitě (buď na trombin či faktor X) sice významně méně intrakraniálních krvácení, nicméně ta mají ještě vyšší mortalitu než krvácení warfarinizovaných. Proto si myslím, že minimálně v příštích 5 až 10 letech budeme stále používat alespoň u části pacientů starý dobrý warfarin.
