Vaclavikova E, Dvorakova S, Sykorova V, Bilek R, Dvorakova K, Vlcek P, Skaba R, Zelinka T, Bendlova B. Endocrine. 2009 Oct 14. [Epub ahead of print]. IF: 1.842
Cílem této studie, vycházející v časopise Endocrine, bylo zhodnotit korelace mezi genotypem a fenotypem při mutacích Tyr791Phe na 13. exonu protoonkogenu RET. Aktivující zárodečné mutace RET nacházíme u pacientů s familiárním medulárním karcinomem štítné žlázy (FMTC) a mnohočetnou endokrinní neoplázií (MEN) typu 2A a 2B, zatímco inaktivující jsou spojeny s Hirschsprungovou chorobou (HSCR). Bylo sledováno 276 rodin s MTC, 122 s HSRC a 29 pacientů s feocytochromem. Mutace Tyr791Phe byla nalezena u 3 rodin se sporadickým MTC, tří s FMTC/MEN2, tří s HSCR a 1 pacienta s feocytochromem. Ve třech rodinách byly detekovány i jiné zárodečné mutace: Cys620Phe (exon 10) u té s MEN2A, Met918Thr (exon 16) u té s MEN2B, a Ser649Leu (exon 11) u pacienta s HSCR. Objev mutace Tyr791Phe u rodin s MEN2/MTC a také HSCR navádí k otázce, zda může mít dvojí charakter.
V čem spočívá největší přínos získaných poznatků? Otázku jsme položili doc. MUDr. Petru Vlčkovi, CSc.
Molekulární genetika, zejména v posledních několika desetiletích, zaznamenala obrovský vývoj a v současné době její výsledky patří již k běžnému diagnostickému „arzenálu“ při klinickém vyšetření.
Genetický screening má význam pro rizikové osoby v presymptomatickém stavu, kdy lze včasnou intervencí značně snížit morbiditu a mortalitu. Má však význam i u pacientů již s klinicky rozvinutým onemocněním, kdy lze na základě identifikovaných mutací odhadnout další progresi onemocnění a včasně zasáhnout.
Známe již stovky genů, jejichž poruchy vedou k řadě chorob. Typickým příkladem je i RET proto-onkogen (RET). Již v roce 1993 bylo prokázáno, že jeho mutace vede ke vzniku medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC). Později se zjistilo, že mutace téhož genu hraje patogenetickou roli i u Hirschsprungovy choroby (HSCR) – onemocnění, kde dochází ke ztrátě inervace různě dlouhých částí tlustého střeva.
Parafolikulární buňky štítné žlázy stejně jako gangliové buňky enterické jsou odvozeny od neuroektodermu, vycházejí z neurální lišty. Ta má jen dočasnou existenci, její buňky jsou brzy rozptýleny po celém organismu, takže případné vývojové poruchy vedou ke vzniku malformací s různorodostí klinického projevu.
V polovině 80. let minulého století se podařilo na základě vazebné analýzy velkého počtu rodin s medulárním karcinomem štítné žlázy lokalizovat pericentromerickou oblast 10. chromozomu (10q11), později byl v této oblasti identifikován RET proto-onkogen, jehož mutace jsou zodpovědné za toto onemocnění.
Medulární karcinom štítné žlázy je nádor vycházející z parafolikulárních buněk, většinou se vyskytuje ve sporadické formě (75 %), méně často ve formě familiární (25 %). Familiární forma se dědí autozomálně dominantně. Pokud se v rodině vyskytuje pouze MTC, pak hovoříme o familiárním MTC (FMTC), pokud je s MTC asociován feochromocytom a hyperparatyreóza, jde o syndrom MEN 2A. Nejtěžší formou je syndrom MEN 2B, kdy je MTC spojen s typickým marfanoidním habitem, feochromocytomem, ganglioneuromatózou a dalšími symptomy. Familiární formy medulárního karcinomu štítné žlázy jsou většinou spojeny se zárodečnými bodovými substitučními mutacemi v jednom ze šesti cysteinových kodonů v 11. exonu. Všechny tyto varianty byly identifikovány u 95 % MEN2A rodin, některé z nich u FMTC rodin. Přibližně 95 % rodin s MEN 2B má záměnu v tyrozinkinázové doméně RET genu v kodonu 918 v 16. exonu. U některých rodin MEN 2B byly nalezeny mutace v 15. exonu.
Pro klinika je nesmírně důležité zjištění, že výše popsané jednotlivé mutace se velmi liší svými projevy, tzn. svým fenotypovým dopadem, svojí agresivitou. Nejagresivnější jsou mutace v kodonu 918, 922 a 883 vedoucí k MEN 2B fenotypu. MEN 2A je způsoben hlavně záměnou Cys za Arg v kodonu 634, jeho přítomnost je spojována s výskytem feochromocytomu a hyperparatyreózy a patří k neagresivnějším mutacím. RET mutace v kodonech 609, 618 a 620 v 10. exonu bývají spojeny s menším rizikem vzniku feochromocytomu a hyperparatyreózy, mohou však být spojeny s Hirschsprungovou chorobou.
V roce 1993 byl popsán případ dívky s totální agangliosou tlustého střeva, u které byla nalezena de novo vzniklá delece na chromozomu 10 v oblasti 10q11.21-q21.2. Testování celého RET proto-onkogenu u pacientů s HSCR ukázalo, že u řady rodin jsou alterace tohoto genu (mutace, delece či inzerce) příčinou Hirschsprungovy choroby. U pacientů s postižením dlouhých úseků střeva je záchyt mutací RET proto-onkogenu daleko vyšší, pohybuje se až okolo 74 %, u lehčích forem je záchyt mutací podstatně nižší – okolo 20 %. Uvádí se, že zárodečné mutace RET genu se nalézají přibližně u 40 % familiárních HSCR a 3–7 % sporadických HSCR. Byly nalezeny i mutace aktivující a v těchto případech (až u 5 % mutací) je výskyt HSCR spojen s MTC, popř. s feochromocytomem a stále další se hledají.
