as. MUDr. J. Chlumský
Nejčastější komplikací srdečního infarktu jsou poruchy srdečního rytmu a poruchy vedení vzruchu. Vzhledem k tomu, že atrio-ventrikulární uzel je cévně zásobován z pravé koronární arterie, nepřekvapuje častý nález a-v bloků u infarktu myokardu spodní stěny. Vyšší stupně a-v bloků /a-v blok II stupně Mobitz II a a-v blok III stupně/ zvládáme podáním parasympatolytik či dočasnou kardiostumulací., a-v blok I stupně a a-v blok II stupně Mobitz II observujeme, upravujeme příp. hypokalemii či ukončujeme digitalizaci nebo léčbu antiarytmiky.
Infarkt přední stěny při nekróze mezikomorového septa může být komplikován vznikem bloku Tawarova raménka. Tento nález znamemá rozsáhlejší postižení a tím vede k zvýšení mortality.
Komorové extrasystoly, komorovou tachykardii a komorovou fibrilaci prokazujeme u 10 % nemocných se srdečním infarktem. Objevují se buď v prvních hodinách či prvních dvou dnech hospitalizace a označujeme je jako časné komorové arytmie. Svědčí často o proběhnutí reperfuze a nezhoršují prognózu nemocných. Kromě akutního zvládnutí arytmie /Mesocain i.v. či elektrická kardioverze/ neznamenají zhoršenou prognózu nemocných a tudíž ani žádná speciální vyšetření, pokud se již za hospitalizace neopakují. Naopak pozdní komorové arytmie pozorované dále v průběhu hospitalizace, nejčastěji u nemocných se srdečním selháním, jednoznačně zhoršují prognózu a vyžadují další vyšetření /Holterovo monitorování případně elektrofyziologické vyšetření/ a znamenají pro nemocného do budoucna výrazné riziko náhlé smrti.
Srdeční selhání je velmi častou komplikací rozsáhlých či opakujících se srdečních infarktů. Léčba se neliší od léčby srdečního selhání z jiných příčin.
Ruptura volné stěny myokardu, ruptura mezikomorové přepážky nebo dysfunkce či ruptura papilárního svalu se vyskytuje u 3 % nemocných. Ruptura volné stěny levé srdeční komory v místě srdečního infarktu vede k tamponádě a způsobuje prakticky vždy úmrtí. Myslíme na něj zejména u doposud stabilizovaných nemocných u nichž dojde náhle k srdeční zástavě nezvládnutelné kardio-pulmonální resuscitací.
Ruptura mezikomorové přepážky vede k akutnímu vzniku defektu komorového septa a projeví se srdečním selháním s nově vzniklým drsným systolickým šelestem ve 4. až 5. mezižebří vlevo od sterna. Definitivní diagnózu stanoví echokardiografie, léčba je chirurgická.
Dysfunkce či ruptura mezikomorové přepážky způsobí akutní mitrální insuficienci s projevy levostranné kardiální dekompenzace a nově vzniklým systolickým šelestem s maximem na hrotě. Opět echokardiografie stanoví definitivní diagnózu a řešení je v rukou kardiochirurga.
Perikarditis, projevující se bolestí a teplotou, se může objevit časně /pericarditis epistenocardiaca/ nebo s odstupem /poinfarktový Dresslerův syndrom/. U těchto nemocných je kontraindikovaná antikoagulační léčba.
Výskyt hluboké žilní trombózy pozorujeme vzhledem k časné rehabilitaci vzácněji, než v minulosti. Je nutno ale na ní zejména u nemocných s komplikacemi pomýšlet a denně fyzikálně vyšetřovat dolní končetiny. V nejasných případech doplňujeme dopplerovské vyšetření hlubokého žilního systému.
Přetrvávání ST elevací v EKG obraze déle jak 4 týdny po vzniku srdečního infarktu vede k podezření na vznik srdečního aneuryzmatu, které potvrdíme echokardiografickým vyšetřením. V aneurysmartu může dojít k vzniku nástěnného trombu, který nemocného ohrožuje embolizací do velkého oběhu. Antikoagulační léčba riziko embolizace výrazně sníží. Více jak polovina embolizací postihuje CNS. Při vzniku cévní mozkové příhody u nemocného hospitalizovaného pro akutní srdeční infarkt urychleně provedené CT vyšetření mozku může prokázat krvácení jako komplikaci např. trombolytické léčby. Při normálním nálezu či nálezu ischemie při CT vyšetření mozku se jedná o ischemickou cévní mozkovou příhodu a u těchto nemocných zvažujeme či se jedná o trombózu či embolii do CNS. Přítomnost fibrilace síní či nález trombu v levé komoře svědčí pro embolizační etiologii.
