Prof. Ondřej Cinek je seniorním autorem a prof. Zdeněk Šumník (oba z Pediatrické kliniky) spoluautorem studie Impact of the COVID-19 pandemic on long-term trends in the prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes: an international multicentre study based on data from 13 national diabetes registries, která s impaktem 45 vyšla v časopise The Lancet Diabetes & Endocrinology v říjnu 2022. Povídali jsme si s nimi o jejich zjištěních i o novinkách v léčbě dětského diabetu 1. typu.
Zkoumali jste, jak pandemie covidu-19 působí na výskyt ketoacidózy u dětí, kterým je diagnostikována cukrovka prvního typu. Jde o stav vyvolaný akutním nedostatkem inzulínu a může k němu vést neléčená cukrovka nebo vyčerpání. Co přesně ketoacidóza dětem způsobuje?
Zdeněk Šumník: Diabetická ketoacidóza je nejobávanější akutní komplikací diabetu 1. typu u dětí. Nejenže způsobuje nezanedbatelnou mortalitu, ale zejména u dětí předškolního a mladšího školního věku je její výskyt asociován s pozdními neuropsychickými následky. K těm patří zpomalený růst mozku, snížené IQ a horší sociální uplatnění. Fakt, že necelá třetina českých dětí stále přichází v ketoacidóze – tedy příliš pozdě – a tato čísla se pomalu zvyšují, je rozhodně důvodem k zamyšlení a – jak doufám – také k akci.
Vzestup případů ketoacidózy se během pandemie mohl jevit jako její přímý vliv – váš tým ale objevil, že ve skutečnosti jde o dlouhodobý vzestupný trend. Měli jste nějakou hypotézu, se kterou jste do výzkumu šli?
Ondřej Cinek: V tomto případě ne, jde o druh výzkumu, v jakém žádné hypotézy nejsou. Je to explorace dat: chtěli jsme zjistit, jak prevalence ketoacidózy reagovala na covid-19 v kontextu svého dlouhodobého vývoje. O něm diabetologové vědí díky předchozí vzájemné spolupráci diabetologických center. Je to nepříznivý trend, který se vystupňoval s covidovou pandemií.
Proč dlouhodobě vzrůstá výskyt ketoacidózy u dětí a dá se říct, nebo vůbec zjistit, proč rostl výrazněji už po roce 2015?
O. C.: Vysvětlení je celá řada – ať už na straně rodiny nebo zdravotnického systému. Vidí se děti se svými rodiči každý den třeba u snídaně nebo večeře? Jsou nějaký čas spolu? Vědí rodiče o drobných změnách zdravotního stavu svých dětí? Na straně zdravotnického systému je to především obecné povědomí o možnosti, že dítě může mít diabetes. Zjistit glukózu a ketolátky v moči nebo změřit glykémii je banalita, na kterou se často nepomyslí. Za pandemie covidu-19 je snadné představit si děti sedící celý den u počítače – nejdříve ve škola, potom při zábavě. A pokud vypadalo dítě mírně nemocné, k lékaři se nešlo, protože všichni měli strach z infekce.
Jak vaše zjištění zapadá do kontextu, že covid-19 může napomáhat onemocnění diabetem?
O. C.: Zjišťovat vliv covidu-19 na riziko diabetu 1. typu nebylo předmětem studie a ani její design by nic takového zjistit nemohl – hodně z registrů nebylo celopopulačních. Nárůst počtu případů diabetické ketoacidózy samozřejmě může být zvýšením absolutního počtu nových diabetiků, my jsme ale sledovali relativní výskyt ketoacidózy – čili pravděpodobnost, že nově diagnostikované dítě bude mít ketoacidózu.
Z. Š.: Více než čtyřnásobný nárůst incidence diabetu 1. typu u dětí mladších patnácti let, jak ho pozorujeme již od roku 1989, covidem-19 asi opravdu obhájit nelze. Diabetes je až na výjimky z definice multifaktoriální onemocnění. Zda se nějaký menší či větší rizikový kamínek v mozaice jménem diabetogenní proces nazývá covid-19 aktuálně nevíme, přestože tomu asociační studie trochu nahrávají.
Co by měly vaše závěry přinést do péče o dětské diabetické pacienty?
O. C.: To je spíše otázka pro veřejné zdravotnictví a preventivní medicínu. Diabetologové dobře vědí, co dělat, ale zlepšit by se mělo obecné povědomí o tom, jak vypadá nově se manifestující diabetes. I jedna ošklivá ketoacidóza na začátku onemocnění může dítě ohrozit a navíc zhoršuje kompenzaci diabetu i z dlouhodobější perspektivy. Chronické podfinancování veřejného zdravotnictví a hygieny dává zapomenout na to, že jsou to také normální obory se svým obsahem: aby diabetologové amatérsky přesvědčovali veřejnost nějakými kampaněmi, to asi nemá smysl. Měli by to dělat profesionálové ve spolupráci s jinými profesionály z oblasti sociologie, médií atd. A právě odborníci na preventivní medicínu by měli po poradě s epidemiology stanovit, kam cílit a jak to dělat, aby to mělo smysl.
Z. Š.: Úsilí o účinnou prevenci – té se ale nikde na světě zatím příliš nedaří, snad kromě již trochu vousaté Vanelliho kampaně z roku 1999. Profesoru Vanellimu se podařilo ketoacidózu lokálně takřka vymýtit pomocí mediální kampaně cílené na laiky i primární pediatrickou péči. Dlužno dodat, že tento úspěch se nikomu dalšímu přes veškerou snahu nepodařilo zopakovat.
Jsou nějaké jiné způsoby?
Z. Š.: Jediný opravdu efektivní přístup představuje populační screening, o kterém se v posledních letech hovoří čím dál více a ke kterému máme nyní zase o skok blíž. 17. listopadu 2022 americká FDA schválila preparát teplizumab neboli protilátku proti CD3 pro děti a dospělé v preklinické fázi diabetu 1. typu. Tím se otevřela cesta nejen k prevenci DKA, ale též k prevenci diabetu 1. typu, což je ještě zajímavější. Diabetologický svět se tím obrátil tak trochu vzhůru nohama. Pokud se ve spolupráci s plátci podaří tento systém prevence zajistit, vyřešíme dva problémy: nárůst diabetu i přítomnost diabetické ketoacidózy. V tomto kontextu přišla tato práce opravdu v pravý čas.
