Je to vážné, nebo si potřebujete jenom popovídat?

Kudy vedly vaše cesty k psychiatrii?

To se dostáváme do roku pětapadesát, kdy jsem promoval – v prvním z ročníků, které nedostaly titul MUDr., ale promovaný lékař. Lidé nevěděli, jak nás oslovovat, a chtěli „opravdové“ doktory. Po promoci jsme museli nastupovat na místo určené dekretem – takzvaně na umístěnku.

Já chtěl původně na neurologii, už jsem měl dojednané místo v Mostě. Ale na poslední chvíli to změnili, že potřebují lékaře do úzkých profilů, a přiřkli mi oddělení tuberkulózy na Pleši (Nová Ves pod Pleší, dnes Nemocnice Na Pleši, pozn. red.). Tomu jsem se bránil, tak mi na národním výboru umožnili nastoupit na psychiatrii do Kosmonos.

Tam jste chtěl?

Ani jsem nevěděl, kde to je! A slíbili mi, že po roce mě vymění. K tomu ale jaksi nedocházelo a blížila se vojna. Dva roky! Byli jsme poslední ročník, který ji neměl zkrácenou.

U jaké jste sloužil zbraně?

U letectva. Cvičili jsme, jak udeříme ze západní hranice na imperialistického nepřítele. Potom už jsem o psychiatrii uvažoval jinak, rozhodl jsem se atestovat. Odešel jsem do nemocnice v Kolíně, kde se otevřela ambulance pro okresního psychiatra, a vedle toho jsem tam pracoval jako sekundář na neurologickém oddělení.

Psychiatrie tedy nebyla úplně vaše volba...

Původně jsem se tomuto oboru bránil a ve svobodné společnosti bych v něm asi nezakotvil. Totalitě paradoxně vděčím za to, že jsem získal profesní příležitost procházet se výšinami i temnými tajemstvími lidské psychiky.

Jak jste se dostal na psychiatrickou kliniku na Fakultě všeobecného lékařství?

Začínala šedesátá léta. Získal jsem stipendijní aspirantské místo, kliniku tehdy vedl profesor Vladimír Vondráček. A zůstal jsem přes patnáct let.

Zaujalo mě téma vaší disertace, Experimentální použití spánkové deprivace u alkoholismu.

Na výzkumu spánkové deprivace jsem spolupracoval s Milošem Vojtěchovským, který vedl laboratoř experimentální psychopatologie na hygienické fakultě (dnešní 3. lékařská fakulta UK, pozn. red.) a spánkový výzkum u nás založil. Dveře tomuto výzkumu otevřelo zjištění amerických badatelů Kleitmana a Aserinského z padesátých let, že spícím kojencům se někdy rychle pohybují oči. Spánek tedy není jednolitý proces, ale probíhá ve fázích. Ty jsou čtyři. Nejzajímavější je REM fáze (rapid eye movement, pozn. red.), kdy je podle EEG záznamu člověk blízký stavu bdění, ale jeho svaly jsou hluboce uvolněné. Tento stav má bohatý vegetativní doprovod: srdeční, dechový, pocení, eventuelně náznaky erektivity. K tomu se přidávají bohaté vizualizace a halucinatorní prožívání.

Navíc se zjistilo, že pokud je REM fázi zabraňováno, jde o REM deprivaci a následující nerušenou noc dochází ke kompenzaci této fáze, to znamená ke zmnožení jejího trvání. A pro psychiatrii se vynořila otázka, zda průnik REM fáze do bdění třeba nemá něco společného se schizofrenií, neboli zda existuje „psychóza spánkové deprivace".

Jak váš výzkum probíhal?

Pro naše pokusy s nespaním jsme díky velkorysosti Jaroslava Skály získávali hospitalizované pacienty protialkoholního oddělení u Apolináře, kterému šéfoval. Jednalo se o několik skupin od pěti do deseti lidí, kteří během terapeutického režimu dobrovolně nespali pět nocí. Časem pochopitelně narazíte na otázku, nakolik je takový výzkum etický. Vedle toho dobrovolně nespalo osm kancelářských zaměstnanců ČKD, které jsem získal jako tamní závodní psychiatr. Přiváželi jsme je po práci nespat a k vyšetření k Apolináři a ráno zpět. Ti nespali tři noci.

Potvrdilo se podezření o psychóze?

Nepotvrdilo, spánková deprivace schizofrenní stavy nevyvolává.

Jak jste prožil pražské jaro?

Na rok 1969 jsem měl schválený roční pobyt v psychiatrické léčebně v Colchesteru v Anglii. Naše klinika s ní uzavřela partnerství a získala možnost vysílat tam své psychiatry. Jenže přišel rok 1968, velké dějiny začaly promíchávat plány a osudy, vstoupila spřátelená vojska.

A tehdy mi Jan Fischer, zakladatel oboru na Dětské psychiatrické klinice, nabídl místo asistenta pro výuku psychiatrie. Nadále jsem ale působil na dospělé klinice. V roce 1970 se nám narodil syn.

Potom profesor Fischer vážně onemocněl a zemřel, zastupoval jsem ho. Stejně to probíhalo, když byl přednostou jmenován Stanislav Drvota, umělecky nadaná osobnost s potřebnou politickou příslušností. I on záhy dospěl do invalidního stavu a otevřel tak dveře pro mé jmenování přednostou v 1986. Tehdy jsem se také přesunul na dětskou psychiatrii do Motola.

Jak vzpomínáte na tehdejšího děkana Miloše Máčka? Ještě před pár lety jsem ho potkával v motolské jídelně...

Jako na slušného člověka, neměl jsem pocit nějaké politické fasády okolo něho. To přišlo až později.

A profesor Houštěk, který byl prvním děkanem po osamostatnění Fakulty dětského lékařství v roce 1953 a pak také za normalizace v sedmdesátých letech, jaký byl?

To víte, že jsem ho znal. Byl to vzdělaný a nadaný pediatr. Vystupoval jako tvrdý komunista a snad mu ani nevadil vstup spřátelených vojsk. Údajně se sešel s jejich vojenskými hodnostáři a českými komunistickými funkcionáři v Lucerně. Když mne přijal za asistenta, přímo od něj jsem slyšel: „Soudruzi, doufám, že příště si dopřejeme zase nějakého straníka.“ Běžné také nebylo, že měl přístup k literatuře: přečetl si časopis odněkud ze Švédska nebo z Ameriky a pak se mezi kolegy vytahoval, co je nového. Ale měl autoritu, chvíli dělal i ředitele nemocnice.

Jak se psychoterapie v Československu etablovala? Bylo to v konfliktu s režimem, nebo s některými materialisticky orientovanými kolegy?

Do psychoterapie můžete proniknout z více směrů. Na fakultě nás učili, jak se pacientů tázat, jak na ně reagovat, zkrátka jak mít „psychoterapeutický přístup“. Větší váhu ale mělo učení I. P. Pavlova o „vyšší nervové činnosti CNS“. K cílenější, ale stále obecné psychoterapii vedly až některé předatestační semináře.

Psychiatrické společnosti bylo ovšem jasné i za komunismu, že bez psychoterapie nejde s lidmi o jejich psychických problémech mluvit. Komise pro psychoterapii v rámci Psychiatrické společnosti vznikla už v padesátých letech. Základnu vybudovali takzvaní SUR neboli Jaroslav Skála, Eduard Urban a Jaroslav Rubeš a od nich vzešli další, kteří si otevřeli vlastní skupiny.

​

Později vznikla i samostatná psychoterapeutická sekce, vstoupil jsem do ní v šedesátých letech. Vedl ji Milan Hausner, který byl – kuriózně – jako psychoterapeut sám duševně nemocný. Pomohla mu však aplikace elektrošoků. Také měl zkušenost s léčebným využitím LSD, dokonce bohatší než například Stanislav Grof, který kvůli tomu odešel do Spojených států. Jako primář psychiatrického oddělení v Sadské prý používal LSD prakticky u každého z pacientů a mimochodem tak získal rozsáhlou sbírku kreseb.

A psychoanalýza? Vidím tu ve vaší pracovně podobiznu Freuda, který byl za minulého režimu persona non grata. 

Vědělo se, že existuje jakási možnost „chodit na psychoanalýzu“, ale také, že je to zbytečné, nežádoucí a možná i nebezpečné. Za totality přebývala psychoanalýza i její výcvik v hlubokém ústraní až ilegalitě. Pokud se aktéři cítili ohroženi, svůj terapeutický kontakt i utajovali. Vymykalo se tomu jen několik zasloužilých výcvikových analytiků, zejména vůdčí postava českých psychoanalytiků Bohudar Dosužkov. A také moje klinická kolegyně Eugenie Dosužková Fischerová, zvaná Žeňa, jeho dcera, která na klinickém semináři mohla demonstrovat i analyticky pojatou kazuistiku.

Do plného světla se začala psychoanalýza vracet ještě před rokem 1989, kdy na schůze naší Psychoterapeutické společnosti začal docházet kolega Vladimír Borecký. Potom už fungovala svébytně v rámci mezinárodního společenství.

Vy sám jste se koncem šedesátých let stal členem Knoblochovy psychoterapeutické skupiny.

Ano. V psychiatrické ambulanci v Kolíně jsem pochopil, že do výbavy každého klinického lékaře by mělo patřit určité psychoterapeutické penzum. A začal jsem navštěvovat semináře, které Ferdinand Knobloch pořádal na fakultní poliklinice na Karlově náměstí v Praze.

​O „Ferdovi“, jak se mu říkalo, se vykládalo, že má za sebou dramatickou cestu nacistickou okupací. Jeho první manželka-Židovka zahynula v koncentračním táboře, sám byl persekvován. Po válce, kdy již působil na Psychiatrické klinice, údajně v rámci nějaké stranické roztržky odešel s druhou manželkou Jiřinou na zmíněnou polikliniku. Pobýval v Anglii, získal zkušenost s tamním odborným prostředím a představoval inspirativní, mnohorozměrně vzdělanou osobnost. Vyzdvihoval skupinovou formu psychoterapie, ve které – oproti formám, kde jsou spolu jen terapeut a klient – je možné sledovat skupinovou dynamiku. Ve skupině může docházet k „sebepodrývajícímu chování“ – mezi čtyřma očima se neprojeví například úrážlivost nebo žárlivost.

Jak vaše skupina vznikla?

Na konci šedesátých let došlo k oživení psychoterapie. Podstatný vliv na to měla velkorysá nabídka německé psychoterapeutické společnosti, která nám umožnila bezplatnou účast na Psychoterapeutických týdnech v Lindau na Bodamském jezeře, poprvé v roce 1967. Účastnili se ho všichni protagonisté psychoterapetického výcviku u nás: Knobloch, Skála, Urban, Rubeš, celkem asi deset lidí. Setkávali se tam analytici, psychoanalytici, jungiáni, hypnoterapeuti, relaxační terapeuti, arteterapeuti, bodyterapeuti, existenciální směry, terapie správného dýchání, dobrého vidění. Knobloch tam už tehdy lektoroval koncentrativní pohybovou terapii.

A to byla inspirace...

Ano, na jaře 1968 Knobloch zorganizoval první českou výcvikovou komunitu v zámečku v Lobči. Sešlo se nás asi třicet vybraných zájemců, jmenovali jsme se Společnost pro integraci psychoterapie a pokrok psychoanalýzy. Tvářili jsme se jako prestižní a elitní. V dalším roce se zformoval výcvikový psychoterapeutický projekt SUR, Skála–Urban–Rubeš.

Co se stalo s vaší skupinou za normalizace?

Knoblochovi v roce 1969 emigrovali, a i když si skupina zkrátila název o „pokrok psychoanalýzy“, začala živořit, až zanikla. Ale po revoluci ještě jako devadesátník létal Knobloch pravidelně z Univerzity Britské Kolumbie (v kanadském Vancouveru, pozn. red.) pečovat o výcvikový program v integrativní psychoterapii, který založil v Kroměříži.

Jednou na setkání naší psychoterapeutické sekce – kterou jsem vedl – vystupovali rodinní terapeuté, kteří Knoblocha znali. V té době žil již několik let v emigraci. Chválili, jaké měl báječné nápady a že za ním stačí jen chodit a naslouchat. Nato si mne a primáře Plzáka zavolal přednosta, scházeli jsme v posluchárně Psychiatrické kliniky na Fakultě všeobecného lékařství (nyní 1. lékařská fakulta, pozn. red.). Že prý vzpomínáním na emigranty ohrožujeme celou kliniku, to můžou dělat jenom slabomyslní, on nebude dál riskovat, a zakázal naši další činnost.

Naštěstí jsme se mohli, občas za nějakou lahvičku, setkávat v Lékařském domě na Novém Městě. To ale nešlo dlouhodobě. Naštěstí profesor Dobiáš, který měl možná černé svědomí, že nás vyhnal, dohodl s Jaroslavem Skálou, který trávil mnoho času ve světě, aby založil takzvaný Psychoterapeutický kabinet. Nás sedm se tak od roku 1979 mohlo scházet u Apolináře a Skálu jsme pak v roce 1982 zvolili předsedou naší sekce.

Jaký byl vztah mezi všeobecnými lékaři a psychoterapií?

Psychoterapie k medicíně vždy v nějaké podobě patřila. Ale zatímco psychiatrii poznání zprostředkovává přírodověda, psychoterapii napájí humanistické vzdělávání. Lékař, který se opírá o rigorózní a kontrolovatelné postupy, tak může mít dojem, že oproti psychoterapeutovi stojí na pevných základech. Po válce psychoterapie hrála jen pomocnou úlohu. Ilustruje to vyjádření lékaře k pacientovi v jakési ordinaci: „Léky už máte, tak vás ještě pošlu popovídat si k našemu psychologovi...“

Po roce 1989 psychoterapie rozkvetla; jak se při tom projevilo její složité předlistopadové postavení?

Psychoterapeutické aktivity ožily už s odvoláním zákazu a založením Psychoterapeutického kabinetu. Po listopadu byly obnoveny nebo založeny další psychoterapeutické proudy. Bylo potřeba se emancipovat. Psychoterapeutická sekce Psychiatrické společnosti se transformovala v samostatnou společnost. Protože většina psychoterapeutů nebyli psychiatři, sílil pocit, že nově konstituovaná společnost nepotřebuje mít s psychiatrií něco společného. Jednotlivé školy chtěly uplatnit vlastní vzdělávací programy, rozsahem srovnatelné se samotnou medicínou.

A chtěly se podílet na zdravotním pojištění...

Ano, a tady vyvstal problém. Pojišťovny hradí výkony se zdravotní indikací. Ale která forma psychoterapie bude mít na takový status nárok? Probíhaly tedy akreditace. V komisi se znovu, leckdy konfrontačně, setkávali zástupci psychiatrů, psychoterapeutické společnosti a asociace klinických psychologů.

Psychoterapeutická scéna se pak utvářela různorodě a dnes je nepřehledná. Postupy a formy se nabízejí pod různými názvy v různých útvarech, státních i privátních. Pomoc, porozumění a orientaci v sobě a světě v nich poskytují představitelé s různou kvalifikací. Často – nebo většinou? – naplňují paradoxní charakteristiku, že psychoterapie představuje koupi přátelství. 

Představte si, že vstupujete do kurzu, hradíte si ho sám a víte, kolik psychoanalytici berou. Bude se ve vás kumulovat chuť živit se tím. A je to divočina, protože pak psychoterapii provádí i třeba profesor anatomie. Je moderní, když si svého průvodce najde i ten, kdo nemá žádné vážné potíže a potřebuje si jenom popovídat. Statut lékařské psychoterapie není dosud vymezen.

​

Jaký vývoj pozorujete v poslední době v psychiatrii?

Psychiatrie by měla sledovat bio-psycho-sociální jednotu člověka. Dnes však sklouzává do aplikace dotazníků a technických vyšetřovacích metod. Diagnózy se problematizují a rozostřují, jako třeba autistické spektrum a ADHD, anebo třeba i destigmatizují, jako psychopatie. Přestože by přístupy měly být personalizované, často se vychází ze statistických norem. Záleží na vaší nátuře: Pokud chcete mít práci hotovou, aplikujete dotazník.

Jak jako psychiatr a psychoterapeut vnímáte televizní rozhovory a debaty s osobnostmi?

Ke své profesi se vracím tím, že chci vědět, co je za tím, proč mi nabízejí tu či onu debatu či osobnost? Pacient, dnes je elegantnější říkat klient, přichází do ordinace nejen se svými potížemi a trampotami, ale i se svým životem. Často se mu o něm nesnadno hovoří, vyhýbá se nepříjemnému, a přitom tam bývá skryto to podstatné. Vašim úkolem je umět si nazout jeho boty, projít jeho cestu společně s ním, vidět jeho očima. Proč říká, co říká? Takže v médiích sleduji shodu mezi tím, jak se dotyčný tváří, jak formuluje a co reprezentuje. A stále mě překvapuje, kolik poloh může mít lhaní.

Co konkrétně pozorujete?

Asi jako když se vzájemně vidíme. Například Václav Moravec patří mezi ty, kteří jsou citliví na zpochybnění jejich moderátorské nestrannosti, snaží se být nad vodami. Ale i on má své preference a snadno se, někdy i dost, namočí a dokladuje tak moudrost starého poučení „šídlo v pytli neutajíš“. Můžete třeba sledovat, jak rychle někoho přeruší, aby neřekl, co chce, když se mu to nehodí do konceptu. A jak potom komunikuje s jinými. Podle jakého klíče si hosty zve? Můžeme odhadnout, kdo ke komu bude asi spíš kritický.

A samozřejmě osobní zájmy hrají v médiích velkou roli. Třeba termín, kdy někoho uvedete, vám nemusí připadat zlý, jemu ale v širším kontextu může uškodit... Také způsob, jak se produkují témata, mi připadá jako zapeklitý problém, ale nevím, jak z toho společnost může vyváznout. Nakonec všechno je zpochybnitelné, že? Analytici říkají, že když mají rodiče více dětí, pro každé z nich je otec jiným otcem a matka jinou matkou, každý má vnímání trochu posunuté.

V jedné debatě s ministrem zahraničí Lipavským byl za SPD Jiří Kobza. Prosazoval, abychom nedodávali zbraně na Ukrajinu a nechali obě strany, aby se dohodli...

... Nemůže to být tak, že to je kalkul, a co říká, si ve skutečnosti nemyslí? Politologové označují SPD za podnikatelský, názorově nekonzistentní projekt.

Tady si ale právě nemyslím, že to byl koupený názor, i když je to samozřejmě možné... Podívejte, z mé zkušenosti s pacienty: Kolikrát třeba i člověk významný ve svém oboru najednou v soukromí ordinace sklouzne do takové magořiny – kterou asi jinde neříká –, že jste překvapen, co všechno je možné. A tady jsem měl pocit, že to opravdu vzniklo bez pokoutního, vedlejšího záměru, že si to tak opravdu vymyslel.

​

Někteří psychiatričtí pacienti mají tendenci naplňovat svou diagnózu, jakoby ji hrát. Proč to dělají, jak se tu dá rozlišovat?

Ano, to se stává. Dlouhodobé potíže nebo nemoc paradoxně představují určité vlastnictví: okolnosti kolem léčby, způsobu života, sociálních kontaktů a důsledků. Aniž si to pacient přímo uvědomuje, propojují se mu tyto okolnosti do jeho životní sebeprojekce či programu. „Vyléčit“ pak znamená uvrhnout ho tak trochu do prázdna. Mimochodem proto si někteří pacienti potřebují něco z nemoci ponechat, i kdyby jen vyoperované kamínky. Kdyby své potíže ztratili – kdyby z nich, jak se říká, spadla diktatura –, nevěděli by, co se životem. Řada osamělých nebo samostatně žijících lidí by pozbyla svůj důležitý kontakt s lékařem, a tak ho účelově obalamutí, často třeba i nevědomky. Ale i k praktickému lékaři, který o vás léta pečuje, si někdy vyrábíte vstupenku: třeba předestřete, že vás píchá u srdce. Hypochondři, kteří běží k doktorovi s každou nejistotou, zda mohla ublížit tahle potravina nebo lék, a kteří u fyzických obtíží hledají pomoc snad oprávněně – ti se leckdy učí mít potíže... Například neurotikům se z tohoto důvodu invalidní důchod nemá moc přiznávat. Hranice mezi potřebností a parazitismem bývá tenká.

Podívejte, takový Michal Redl – ten, který měl společné kšefty s Tomášem Krejčířem, potom se dal dohromady s Petrem Gazdíkem ze STAN, pronikl do dopravního podniku a začal ho dojit, až ho zašili. Přestože pocházel ze Zlína, v Plzni ho zbavili svéprávnosti, takže ho přestali stíhat za machinace, co měl s Krejčířem. Trpí bipolární poruchou – ale co to je? Jednou jste veselý a podruhé smutný. Jednou máte depresi, že ani nevíte, co podepisujete, potom se zase nekontrolujete, jste nevyrovnaný a náladový... A on v Plzni získal medicínskou diagnózu a částečnou nesvéprávnost – takže jsou určitá mezipásma, kde hraje roli zaujatý a nezaujatý pohled na věc.

Trpíte při běžném lidském styku profesní deformací odhalovat neurózy a patologie?

To víte, že ano... Se synem bychom pořád něco analyzovali, hledali ona pomyslná šídla. Někdy je to dost blbé, ale jak to odfiltrovat? Tenhle říkal to, a teď to říká jinak, proč to tak je a co je asi pravda? Ale to už je takové riziko.