Dr. Marcela Krůtová je mj. tajemnicí Evropské studijní skupiny pro C. difficile (ESGCD). Fotografie na této stránce: Adam Hříbal (2. LF)
Mgr. Marcela Krůtová, Ph.D., z Ústavu lékařské mikrobiologie se věnuje bakterii Clostridium difficile. Typizuje klinické izoláty, sleduje šíření a prevalenci epidemických klonů v nemocničním prostředí a jejich rezistenci k antibiotikům. Patří k jedné z excelentních vědeckých skupin 2. lékařské fakulty – výzkumu molekulární epidemiologie pediatrických onemocnění, sdíleného mezi Pediatrickou klinikou a Ústavem lékařské mikrobiologie. V letošním únorovém čísle The Lancet Gastroenterology & Hepatology připomínkovala design klinické studie z července 2022, porovnávající účinnost fekální mikrobiální transplantace a terapie vankomycinem u pacientů s první nebo druhou epizodou infekce vyvolané právě touto bakterií.
V čem je bakterie Clostridium difficile záludná?
Clostridium difficile je jedním z nejčastějších původců infekcí spojených s nemocniční péčí. V nepříznivých podmínkách tato bakterie sporuluje – dostává se do metabolicky neaktivní formy, tzv. spory. Může tak přežít mimo pacienta a nepůsobí na ni antibiotika ani některé dezinfekční přípravky. Vydrží tak velmi dlouho, třeba i v nemocničním pokoji.
Jak se opět aktivuje?
Pokud se tyto spory dostanou do trávicího traktu pacienta, tak vyklíčí, stanou se metabolicky aktivní bakterií. U pacienta, který má narušenou střevní mikrobiotu, protože například užíval antibiotika, klostridium toho využije a obsadí receptory na sliznici střeva, pomnoží se a začne produkovat toxiny, které ničí buňky sliznice, což vyvolá její zánět.
Jaký test je vhodné použít pro laboratorní diagnostiku této infekce?
Právě průkaz klostridiových toxinů ve stolici pacienta je důležitý pro odlišení kolonizace, kdy klostridium nemá převahu a vyčkává, od aktivní infekce. To byla také jedna z našich připomínek ke klinické studii, v níž použili molekulární – PCR – test. Ten, ačkoliv je velmi citlivý, tuto informaci neposkytuje. Detekované fragmenty DNA mohou pocházet i z mrtvých klostridií, která prohrála souboj s imunitním systémem, případně i z již zmíněných spor.
Jak se taková infekce léčí?
Paradoxem je, že ačkoliv antibiotická léčba je v mnoha případech spouštěčem pro klostridiovou kolitidu, k její léčbě používáme opět antibiotika. Je zde ale velká skupina pacientů, a to až 25 procent, kteří po prodělání první epizody mají rekurenci onemocnění.
Tady může pomoci transplantace stolice – té se týkala studie, kterou jste připomínkovala v Lancetu. Kdy se k ní přistupuje?
Fekální mikrobiální transplantace je léčebná metoda, kterou můžeme nahradit poškozenou mikrobiotu střeva. Nyní je doporučena hlavně u pacientů s rekurencí klostridiové kolitidy, která je bohužel častou komplikací. Obnovený mikrobiom pak plní svoji ochranou funkci pro sliznici střeva. Pro některé pacienty jde doslova o život zachraňující léčbu.
Vy jste ale navrhovala srovnání její účinnosti s účinností fidaxomicinu. Čím je výjimečný?
Ze všech antibiotik, která jsou nyní doporučena k léčbě infekcí vyvolaných Clostridiem difficile, pouze fidaxomicin má úzké spektrum účinku, to znamená, že cílí přímo na klostridia – na rozdíl od vankomycinu, s nímž fekální transplantaci srovnávala ona studie, nezasahuje tak intenzivně do střevního mikrobiomu. Bohužel jeho cena je poměrně vysoká, což brání jeho univerzálnímu použití u všech pacientů s klostridiovou kolitidou, jak je doporučeno. Jeho šetrnost ke střevní mikrobiotě totiž snižuje riziko rekurentní infekce, jak bylo prokázáno v klinických studiích.
Byl by fidaxomicin lepší než vankomycin i než transplantace stolice?
Komentovaná studie nabízela pouze data pro skupinu pacientů léčených vankomycinem a pacientů, u kterých po léčbě vankomycinem byla provedena transplantace stolice. Pacienti léčení fidaxomicinem zahrnuti nebyli, i když data, která máme z předchozích klinických studií, napovídají, že u této skupiny by procento rekurentních infekcí mohlo být stejně nízké jako u pacientů po transplantaci stolice. Pro pacienta by navíc léčba tímto antibiotikem nepředstavovala riziko, které je spjaté s transplantací stolice. U transplantace stolice, kdy pacientovi aplikujeme do střeva společenství živých organismů, nad bezpečností stále visí otazník, protože zatím nemáme dlouhodobá data ze sledování těchto pacientů.
Proč tedy není preferován, kvůli financím?
Ačkoliv je cena fidaxomicinu vysoká, vzhledem k nižšímu procentu rekurencí spojených s opakovanou hospitalizací pacienta znamená jeho používání úsporu. Tento ekonomický benefit se ale projeví až v dlouhodobém horizontu.
Neznamená to však, že se nikde nepoužívá. V Motole je fidaxomicin používán u skupin pacientů, kde je riziko rekurence vysoké a každá epizoda klostridiové kolitidy značně komplikuje léčbu základního onemocnění, jako jsou hematoonkologičtí pacienti či pacienti po transplantaci orgánů. Je ale důležité mít na paměti, že i schopnost fidaxomicinu snížit riziko rekurence klesá u pacientů, kteří již prodělali více epizod klostridiové kolitidy. U těchto pacientů je transplantace stolice cestou z bludného kruhu opakujících se infekcí.
