Docent MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc., pracuje v motolské nemocnici od roku 1969. Nastoupil na chirurgickou kliniku a až téměř do první atestace z chirurgie to nevypadalo, že právě urologie bude obor, kterým se bude zabývat dalších několik desítek let. Tuto specializaci si zvolil až po chirurgické astestaci, kdy na výjimku MZ ČR mohl již v roce 1976 složit přímo II. atestaci z urologie.
Moderní urologii začal na klinice budovat zcela od začátku někdy od roku 1975 s prvními novými endoskopickými přístroji na studené světlo jak diagnostickými, tak operačními. V roce 1975 již „de facto“ přebíral odpovědnost za urologii v Motole a 1. 7. 1977 také „de iure“ převzal urologický ordinariát. Vybudoval první samostatné urologické oddělení v roce 1984 a nepřekvapilo proto, že se v roce 1977 stal také přednostou nově ustavené urologické kliniky. V čele svého oboru stojí již téměř 32 let a stejnou dobu působí jako učitel na fakultě.
V letošním roce publikoval dva články v impaktovaných časopisech. Je spoluautorem článku uveřejněném v Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology „Calcium dobesilate for the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes mellitus“ a vedoucím autorem studie „Influence of tumour-associated symptoms on the prognosis of patients with renal cell carcinoma“, uveřejněné ve Scandinavian Journal of Urology and Nephrology.
Pane docente, již vaše disertační práce „Prognostické faktory u karcinomu ledviny“ z roku 1988 se zabývala problematikou nádorového onemocnění ledvin. A nyní impaktovaný článek na stejné téma – zdánlivá propast 20 let, která je však překlenuta mostem tvořeným řadou vašich prací právě o tomto nádoru. Znamená to tedy, že karcinom ledvin je vaším „velkým životním tématem“?
Karcinomy ledvin se v Motole sledují již od roku 1962 právě proto, že mají mezi urologickými nádory nejvyšší mortalitu. Zatímco nositelů karcinomu prostaty nebo močového měchýře zemře 20 %, tak nositelů karcinomu ledviny zemře až 40 %. Před mým příchodem na kliniku bylo pětileté přežití u nádorů kategorie pT3a 18,5 %, zatímco dneska je to 58 %. Těch 18,5 % ale tenkrát nebylo hluboko pod úrovní čísel, která se v literatuře tehdy objevovala. Také u lokalizovaných nádorů bylo v té době pětileté přežití jenom 63 % a dnes je 80,9 %. A když si člověk uvědomí, že se vlastně nic jiného nezměnilo než radikalita chirurgické léčby, protože karcinom ledviny je chemorezistentní a radiorezistentní, tak vlastně vzrostla jenom operační zkušenost. Odpovídá tomu i výrazný pokles procenta inoperabilních nádorů, přestože se na naší klinice velmi pokročilé nádory koncentrují a nezřídka operujeme úspěšně i karcinomy, které jsou na jiných pracovištích považovány za neodstranitelné.
Z toho, co pane docente říkáte, se jeví, že karcinom ledvin je vaším velkým tématem i proto, že je velkým tématem urologie. Přesto se mi zdá, že toto zhoubné bujení je poněkud stranou zájmu, na rozdíl třeba od nádorů plic či kolorekta.
Přitom trochu neprávem, protože ve výskytu karcinomu ledviny jsme první na světě. Opakovaně jsme se zamýšleli nad tím, proč tomu tak je. Je zajímavé, že zatímco v českých zemích je incidence nejvyšší na světě, Slovensko vykazuje poloviční výskyt karcinomu ledviny. Jako etiopatogenetický faktor se může uplatňovat typicky česká dieta oplývající červeným masem a živočišnými tuky a samozřejmě obezita a kouření. Poslední dva faktory potvrdila i naše studie. Ale je opravdu takový rozdíl v dietě nebo dalších faktorech mezi českými zeměmi a Slovenskem? Řekl bych, že určitý rozdíl tam je, ale možná ne až tak zásadní, aby to samo o sobě vysvětlovalo ten poměrně značný rozdíl v incidenci. Téměř protektivní dietou by se dala nazvat středozemní dieta. Mořké plody, ryby, zelenina, saláty a málo příloh atd. Další možnost představují rozdíly ve vykazování výskytu nádorů. Někteří argumentují, že se u nás na pečlivost vykazování incidence nádorů klade větší důraz, a díky tomu potom národní onkologický registr vrací tak vysoká čísla. Někteří uvádějí, že rozdíly jsou tak velké, že musí být chyba v samotném systému evidence, že se některé nádory vykazují zdvojeně a uvádějí se i další možnosti. Já moc nevěřím ani takovému vysvětlení. Myslím si, že ta pravda bude někde uprostřed. Opravdu se zatím nedá stoprocentně říct, proč je u nás výskyt některých nádorů tak vysoký.
...klinická medicína se musí učit u lůžka. Ta se nemůže učit v posluchárnách...
Nemyslíte, že by bylo užitečné kvůli časné indikaci podnikat nějaké plošné skríningy?
My zatím nemáme žádný skutečný klinický marker karcinomu ledviny a markery chybí i u dalších urologických nádorů. Dokonce i prostatický specifický antigen (PSA) vlastně není markerem karcinomu a nekoreluje s objemem nádoru v prostatě. PSA je markerem prostatické aktivity – zánětu, hyperplazie i karcinomu. Je otázka, jaké uspořádání nádorových skríningů zvolit. Při skríningu nádorů ledviny je záchytnost karcinomu 0,06–0,08 %. To je strašně málo. Japonci dělali skríningové studie v ordinacích praktických lékařů, kde je sonografické vyšetření zcela běžnou součástí preventivních prohlídek a mezi 60604 respondenty zachytili jenom 14 karcinomů ledviny, to je 0,023 %. Samozřejmě, takto diagnostikované karcinomy jsou v 85 % lokalizované a pětileté přežití dosahuje až 90 %.
Díky až explozivnímu rozšiřování ultrazvukových vyšetřovacích metod se projevuje vliv nesystematického skríningu. Stále častěji se u nás objevují nemocní, kteří šli k lékaři s gastrointestinální nebo žlučníkovou symptomatologií a při ultrazvukovém vyšetření břicha se náhodně objevil karcinom ledviny. Právě publikovaná práce ukazuje, že incidentální karcinomy jsou významně častěji lokalizované a jejich záchyt dává větší šanci na dlouhodobé přežití. Evropská ani Americká urologická společnosti ale zatím nepodporuje zavedení systematického skríningu karcinomu ledviny jako součásti státní zdravotní politiky. Samozřejmě i pro medicínu platí poměr „cost/benefit“. Každý poučený nemocný, který si uvědomuje, že s věkem se zvyšuje riziko výskytu různých karcinomů (z těch urologických zejména karcinomu prostaty), může využít možnosti preventivních prohlídek se včasným záchytem nádoru, a tak z té nádorové pasti vyklouznout. Určité procento populace se zřejmě vývoji „svého“ karcinomu nevyhne, ale může ho přežít.
Poučený nemocný... Pokud již tedy nízká úspěšnost neopravňuje k plošnému skríninku, neměla by problematika karcinomu ledvin a urologických nádorů obecně být alespoň formou nějaké mediální kampaně tematizována? Abychom těch „poučených nemocných“ měli co nejvíce?
Je strašná škoda, že se možnosti záchytu nádorových onemocnění, jejich diagnostiky a léčby medializují relativně málo nebo formou, která není příliš přitažlivá pro čtenáře. V éře bulvárních způsobů sdělovacích prostředků je velmi účinná medializace těchto onemocnění u veřejně známých osobností. Zejména v Evropě se veřejnost dozvídá o nádorových onemocněních známých osobností mnohem méně než v Americe. I když karcinom plic prezidenta Havla byl takovou výjimkou a myslím, že řadu lidí s podobným nálezem povzbudil příznivý průběh jeho onemocnění. Kdo ale například věděl, že prezident Mitterrand měl karcinom prostaty? Jenom pár zasvěcených. Novináři, kteří to věděli, tak o tom nepsali až do jeho smrti. V Evropě se má spíše za to, že takovéto onemocnění je do značné míry především vážným soukromým problémem každé veřejně známé osobnosti, i když se v poslední době tahle nepsaná tabu překračují čím dál tím častěji.
Ale v Americe? To, že starosta New Yorku Giuliani nebo velitel operace Pouštní bouře generál Shalikashvili měli karcinom prostaty, o tom se veřejně a v médiích hovořilo. Psalo se, jak byly nádory objeveny při preventivním vyšetření PSA, jak následovala biopsie prostaty a popisovala se každá možná varianta léčby a každý skutečný krok dalšího postupu. O jejich zdravotních problémech se v žurnálech objevily rozsáhlé články popisující na osmi stranách bezmála každý detail a jistě si každý pamatuje, že například léčba karcinomu prsu u Kylie Minog probíhala v tomto medializovaném světě téměř v přímém přenosu. Samozřejmým výsledkem potom je, že daleko více lidí v Americe ví, k čemu je PSA a ví, že preventivní prohlídka může dokonce zachránit život, tak jako u některé ze známých osobností. Prostě příklady pořád táhnou… Mohou na to být různé názory, ale je fakt, že po podobné medializaci konkrétního problému se vždy zvedne vlna zájmu o preventivní onkologické prohlídky...
Musím ale říci, že i samotné postoje lidí u nás se pomalu mění a řada z nich si začíná uvědomovat, že zdraví je jejich nejcennější statek, o který se musí sami starat a že jim tahle starost dává reálnou šanci na prodloužení života. Přibývá lidí, kteří za námi již na začátku svého kritického věku sami přijdou a chtějí vědět, jestli nemají nějaký nádor, a začínají se zajímat o možnost preventivních prohlídek. A my jsme schopni jim během dvou dnů říci, jestli ho opravdu mají, nebo nemají. A to je trend, který také nepochybně ve svých důsledcích povede ke snížení úmrtnosti na nádory.
Impulsem k našemu setkání bylo mimo jiné i vaše autorství dvou článků v impaktovaných časopisech. Jaký význam pro vás má publikování?
Když se podaří, jako se teď podařilo umístit jeden článek do Scandinavian Journal of Urology and Nephrology a ve druhém jde o spoluautorství, tak to vůbec neznamená, že to bude trvalý trend. Víte, ve všech zemích okolo nás v Evropské unii mají velká pracoviště své doktorandy, velké kliniky jsou v každém větším městě, jenom u nás je těch urologických klinik sedm a na každé té klinice je několik doktorandů, několik grantů. A všichni potřebují umístit své články v impaktovaných časopisech. A těch impaktovaných časopisů tolik prostě není.
U nás například není ani jeden jediný impaktovaný časopis. Tady je jeden časopis, který má naprosto regulérní recenzní řízení – Česká urologie – a tam se ty publikace také nepočítají. Existuje určitá dohoda, že by se články z tohoto periodika mohly počítat do grantových studií, ale pořád to není časopis s impakt faktorem a nikdy nebude.
Je bohužel smutným faktem, že v některých impaktovaných časopisech výběr těch článků, které se otisknou a které ne, podléhá vlivům nejenom odborným. Důvody k tomu jsou nejrůznější a nemá smysl o nich spekulovat. Mluví se dokonce o citačních mafiích. Pro mne stojí za zamyšlení především dvě skutečnosti.
Tlak na publikace v impaktovaných časopisech, protože jiné vlastně téměř nemají smysl, jak pro hodnocení jednotlivce, tak pro evaluaci kliniky, začíná vést k nedostatku publikací v národním odborném periodiku a reálné hrozbě jeho zániku. Můžete říci, že v dnešním globalizovaném odborném světě je vlastně jedno, jestli má Česká republika nějaký svůj urologický časopis nebo ne, ale přece jenom, smutné to je...
Druhým důsledkem začíná být ubývání kvalitních učebnic klinické medicíny. Sám jsem napsal učební text celého oboru celkem 4x a teď jsem odevzdal v pořadí pátý, který má jako doktorská učebnice celého oboru 1376 stran textu, 264 stran tabulek a obrázků. Není to kolektivní učebnice, napsal jsem ji sám, a tak to dalo dost práce. Bohužel to je práce, která se dneska už také vůbec nepočítá, ani v evaluaci kliniky. Otázka kvalitních učebnic pro pregraduální a doktorskou výuku dnes už zajímá jenom studenty, a to zřejmě nestačí. Jistě, vývoj klinických oborů jde dnes také tak rychle, že je možná lepší, když budeme mít už jenom kvalitní kolektivní učebnice v angličtině, které mohou být updatovány každé dva roky. Je to možné, ale je to stejně smutné...
To zní velmi pesimisticky.
To není pesimismus, to je bohužel realismus.
V hodnocení kvality výuky označili medici urologii za nejkvalitnější předmět. Chápu tedy správně, že před rolí publikujícího vědce-teoretika má pro vás přednost funkce přednosty kliniky a pedagogické působení?
Ptáte-li se takto přímo, tak vám musím odpovědět, že dávám přednost klinické a pedagogické práci. A ten důvod je jednoduchý, jsme především operační obor a operační zkušenost nelze získat jinak než na operačním sále. Potom ale nemáme tolik času jako kolegové z neoperačních oborů nebo kolegové, kteří pracují v teoretických Ústavech na vědecko-výzkumnou činnost. Rozdílu 40 % v pětiletém přežití nelze dosáhnout v nějaké chirurgické laboratoři, ale jenom na operačním sále.
A pokud se týče pedagogické práce? Já si myslím, že klinická medicína se musí učit u lůžka. Ta se nemůže učit v posluchárnách. To nezbytné penzum teorie proto, aby klinická výuka měla smysl se jistě odpřednáší, aby studenti věděli, ano, tohle z těch knížek, co máme k dispozici, je důležité, tamto méně a tamhleto můžeme jenom přečíst. A ta delší polovina stáží by se měla věnovat klinické výuce – tomu, čemu bych řekl „výuka ke klinickému myšlení“, to se totiž člověk nenaučí z knížek, to se naučí u lůžka, u konkrétního nemocného, nad konkrétní nemocí, kde je třeba zvažovat „ano, tady tou cestou, ty různé křižovatky, různé diferenciální diagnostické úvahy, algoritmy atd.“ To je nezbytné dělat u lůžka, to nemůžu dělat s křídou v ruce anebo dokonce tím, že budu někde deklamovat svoje učebnice. Studenti nám samozřejmě denně říkají, že by chtěli více medicínské praxe, a oceňují, že mají u nás poprvé možnost si vyzkoušet, jak se vlastně dělá vizita a další praktické klinické činnosti. Jsem trochu smutný z toho, že systém výuky, který jsem na klinice řadu let zkoušel a posléze dovedl ke standardní praxi, nemá zatím, kromě vyhodnocení studentské ankety, žádný reálný dopad do výuky klinické medicíny na fakultě.
Pane docente, co byste závěrem vzkázal čtenářům?
Snad jenom to, co jsem napsal do nové doktorské učebnice. Pracovní diagnózu by se měl student nebo začínající lékař snažit postavit jenom holýma rukama a vlastní hlavou. Výsledek vlastního diagnostického postupu je potom třeba porovnat s výsledky zobrazovacích a paraklinických vyšetření. Podrobně je třeba se zpětně zabývat zejména příčinami značně odchylných závěrů. Jenom tato pracná cesta vede k získání medicínské zkušenosti, neboť „zkušenost je jméno, které dáváme svým chybám a omylům“ (Oskar Wilde). Nemá-li lékař možnost se ve své úvaze mýlit, protože uvažování ponechává na přístrojích, laboratořích a konziliářích, nedobere se své vlastní zkušenosti. Takový postup totiž vede opravdu jenom k rutinní diagnostice a léčbě podle jakési naučené kuchařky, ale nikdy ne ke zkušenosti. Medicína se historicky vždy učila a podle mého názoru by se stále měla učit předáváním zkušeností učitelů jejich studentům. Měli bychom to důsledně opravdu dělat.
Děkuji za rozhovor
PhDr. Radim Kubeš
Foto: V. Stárek
