Ve čtvrtek 26. listopadu bylo na zasedání Vědecké rady Univerzity Karlovy oceněno dvanáct významných osobností univerzity. Stříbrnou medaili za významné celoživotní dílo v oblasti anatomie a dlouholetou vědeckou a pedagogickou činnost na UK obdržel prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc., emeritní přednosta tehdejšího Anatomického ústavu 2. LF UK v Praze (dnes Ústav anatomie 2. LF UK).
„Profesor Druga vychoval celé generace lékařů, protože anatomií musí projít každý,“ řekl během předávání rektor UK prof. Tomáš Zima.
Prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc., patří k uznávaným osobnostem české anatomie a díky své práci a zkušenostem je považován za špičkového odborníka na problematiku experimentální neuroanatomie, a to zejména na studium struktury a spojů bazálních ganglií, na funkční organizaci sluchové dráhy a na expresi oxidu dusnatého v akustických strukturách.
Prof. Druga nedávno oslavil i významné životní jubileum, 4. listopadu mu bylo 80 let. V medicíně působí prof. Druga 55 let a desítky let se jako pedagog věnuje výuce anatomie. Za tu dobu vychoval a vyzkoušel tisíce nových lékařů. Je tedy dosti možné, že až si budete číst tento rozhovor, vzpomenete si na svoji první velkou zkoušku v prvním ročníku medicíny, na „anču“, jak se stále přezdívá anatomii. Rozhovor připravila Libuše Stoklásková.
Co vás přivedlo k rozhodnutí stát se lékařem?
Na základní škole s námi učitel biologie dělal jednoduchá mikroskopická cvičení. Mikroskop se svými možnostmi mě velice upoutal, takže první představy o budoucnosti byly spojeny s mikroskopem. Ke studiu medicíny mne později přivedl ošetřující lékař, který mi v 15 letech diagnostikoval akutní hostec kloubní. Onemocnění začalo velmi netypicky, silnými peritoneálními příznaky, a až později se objevily bolesti a otoky velkých kloubů. Později mi na stážích na 1. chirurgické klinice VFN řekl docent Pešek při semináři o peritonitidě, že jsem měl veliké štěstí a že ošetřující byl výtečný diagnostik. Způsob, jak se mnou ošetřující lékař hovořil, a celé jeho vystupování na mě udělaly velký dojem. To byl asi začátek úvah o budoucím studiu medicíny.
Rozhodování na gymnasiu ovlivnil i profesor matematiky, který měl naši třídu rozdělenou do dvou skupin: na ty, kteří by se mohli matematikou živit, a na ostatní, kteří by zemřeli hlady. Vzhledem k tomu, že matematika a další obory s ní související nebyly mojí silnou stránkou, technické obory nepřicházely v úvahu.
A měl jste i jiné představy o tom, čím v životě budete?
Protože jsem se do 16 let pohyboval v blízkosti velkých chemických továren a do školy jsem dlouho chodil v mlze nasycené kyselinami a sloučeninami síry a chloru a část výuky chemie v chemických továrnách probíhala, studium chemie bylo druhou možností. Výuka tovární chemie probíhala tak, že šéfinženýr napsal na tabuli chemickou reakci a pak nám tuto reakci předvedl v tovární laboratoři. Z laboratoře jsme šli do poloprovozu a nakonec do výroby a na konci bylo nakládání vyrobených produktů do vagonů.
Jak vzpomínáte na své studium medicíny a co vás osobně na medicíně nejvíce překvapilo?
Studium medicíny je plné překvapení, v každém ročníku studia bylo něco výjimečného. Byla to setkání s vynikajícími učiteli, a největší význam měli ti, kteří dokázali upozornit na dosud neprostudované oblasti oborů a na to, jak obtížně se získávají informace, a na názorové střety ve vývoji oborů. Na krátkou dobu převzal histologické přednášky a část praktik doktor Lojda (pozdější přednosta histologického ústavu 1. LF a prorektor UK). Buňky a jejich organely v jeho výkladu ožily, pohybovaly se, byly plné enzymů a enzymatických reakcí, syntetizovaly proteiny a lipidy a mnoho dalších substancí a dokázaly je degradovat. Tkáně kooperovaly a zajišťovaly funkce orgánů. Asi po dvou měsících byl doktor Lojda odvolán a vše se vrátilo zpět, do ztuhlých, fixovaných elementů, jejichž hlavní význam byl v tom, že se barvily hematoxylinem a eosinem, eventuálně dalšími barvivy. Toto extempore signalizovalo, že za hranicemi oborů, tak jak nám byly předkládány, byly ještě další oblasti a další pokračování, které nebylo v učebnicích a ke kterému jsme se velmi obtížně dostávali. Byli tu i další. Profesor Sekla, který přednášel úvod do genetiky, která byla tehdejším režimem téměř zakázaná. Velice nás ovlivnil anatom profesor Borovanský a jeho někteří asistenti. Neuroanatom doktor Maršala začínal budovat neuroanatomii jako experimentální obor a doktor Richter se věnoval experimentální morfologii.
V medicíně působíte 55 let, takže můžete srovnávat. Jak se podle vás změnila výuka medicíny, jaké jsou nové trendy ve výuce z vašeho pohledu?
Od doby mého studia se výuka změnila. V některých oborech méně, v některých více. Snad největší změnou je nástup molekulární biologie, jejíž postupy pronikly do řady oborů. Další změnou je genetika a její uplatnění nejen v teoretických oborech, ale zejména v klinické medicíně. V době našeho studia byla genetika prohlašována „za buržoazní pavědu“ a její protagonista, profesor Sekla, který přednášel základy Mendelovy a Morganovy genetiky, měl velké i existenční problémy. V morfologických oborech se změnila embryologie... Zcela se změnila výuka neuroanatomie a hlavně její obsah. V době našeho studia byly znalosti stavby a organizace CNS doslova v plenkách. Studovali jsme makroskopickou anatomii mozku a míchy, ale v tehdejší době bylo málo informací o mediátorech v CNS, nic se nevědělo o peptidech, pouze základní informace byly o motorických a senzitivních systémech. Neuroanatomie čerpala z klasických studií německých, francouzských a amerických neuroanatomů, ale tyto poznatky nebylo možné propojit s neurofyziologií, která byla tehdy zcela pod vlivem chybných interpretací výsledků I. P. Pavlova. Procesy v CNS byly v našich učebnicích fyziologie redukovány na reflexologii. Stejně byl deformován i výklad funkcí a řízení ostatních systémů (zažívacího, kardiovaskulárního a dalších).
Jaké bylo vaše studium? Máte nějakou osobní vzpomínku na tuto dobu?
Když jsme zjistili, že v Hradci Králové na Vojenské lékařské akademii se studuje fyziologie podle učebnice plk. prof. Mělky, nastala horečná sháňka po této učebnici, ze které bylo možno zjistit, „jak se věci doopravdy mají“. Jaká analogie se současnou kampaní proti koronaviru! Západní učebnice nebylo možné v tehdejší době sehnat. Obávaným předmětem byla patologická anatomie a obávaným examinátorem byl profesor Bednář. Dobrá znalost patologie usnadňovala studium klinických oborů a představovala základ budoucí klinické práce. Rigorosa z patologie, té jsme se velmi báli a starší kolegové nás touto zkouškou vydatně strašili. Těžiště tehdejší klinické výuky bylo ve vnitřním lékařství, pro které byl k dispozici velký počet přednášek a stáží. S odstupem času je možné říci, že příprava z vnitřního lékařství byla velmi dobrá a projevilo se to i během působení v armádě, kdy jsme jako posádkoví lékaři v západních Čechách často suplovali místní nemocnice. V roce 1961 v době epidemie asijské chřipky onemocněla řada obvodních lékařů a hrozilo ochromení základní lékařské péče. Ze dne na den byli povoláni medici (muži) z 5. a 6. ročníků, kteří na dobu 3–4 týdnů nahradili nemocné obvodní lékaře k plné spokojenosti pacientů i zdravotního systému. Některé změny, které jsou patrné v dnešní výuce, lze dobře vysvětlit obecným pokrokem ve výzkumu a ve výukových technikách (projekce, počítačové presentace, animace atd.). Nicméně řada nedostatků, které byly v době mého studia, měla čistě ideologický a politický podklad a nelze je vysvětlit tehdejším stavem výzkumu a lékařských oborů obecně.
Připravujete na lékařské fakultě mediky, jací jsou dnešní studenti?
Dnešní studenti se v mnohém liší. Jsou lépe jazykově připraveni a jsou suverénní v počítačových technikách a v počítačové komunikaci. Jsou daleko sebevědomější. Na studium medicíny a obecně přírodních věd jsou ze současných gymnasií hůře připraveni. Chybí latina, nemluvě o základech řečtiny. Příprava z biologických předmětů je velmi slabá. Nejsou zvyklí používat více zdrojů ke studiu. Mají nejradši jednoduché schematické učebnice a jednoduchá řešení. Obecně málo čtou (zejména beletrii) a jejich vyjadřovací schopnosti i písemný projev jsou na vývojově nižším stupni.
Současný rozvoj vědy, a tedy i lékařských oborů, je však založen na zcela opačných přístupech. Těžiště je v hledání alternativních přístupů a v nikdy nekončící diskusi o správnosti používaného nebo navrhovaného řešení. Prakticky nikdo z našich studentů nepoužívá zahraniční anglické nebo americké učebnice, s výjimkou některých atlasů. Motivace ke studiu je slabší, což je pochopitelné vzhledem k nabídce mnoha dalších lépe placených a méně náročných povolání, na které se lze připravit na školách s velmi problematickým, ale krátkým programem.
A o co byste nyní rozšířil výuku na medicíně?
Výuka medicíny by měla být rozšířena o lékařskou psychologii a o umění komunikace s pacientem. Zejména v dnešní době, kdy studenti, ale i mladí lékaři komunikují raději spíše s počítačem. Student by měl být informován i o právních aspektech lékařského povolání. Počítačová revoluce se dříve či později promítne i do psychiky a reakcí pacientů a do jejich hodnotového měřítka. Zejména na hlavních klinických oborech by měli být zachováni zkušení kliničtí učitelé, kteří by seznámili studenty s medicínou bez špičkových diagnostických technologií a třeba jak si počínat při výpadku elektrického proudu. V takových situacích je důležitější zkušenost a menší význam má počet publikací. Stejně hovoří i naši lékaři, kteří působili ve vojenských i civilních zahraničních misích, kde pracují v obtížných podmínkách. Měl by být zachován důraz na patologickou anatomii a fyziologii. Dobrou znalost těchto páteřních oborů nelze ničím nahradit.
Jaké aktivity byste doporučil mladým lékařům v prvních letech po promoci? Měli by vyjet do zahraničí a vyzkoušet si práci v jiných podmínkách zahraničních klinik a nemocnicích?
V první řadě cizí jazyky a nezapomínat na němčinu, která nás obklopuje, a rozhodně pobyt v zahraničních nemocnicích. Zdravotní systémy v Evropě se od sebe liší a je třeba umět srovnávat. Nezapomínat, že naše medicína se vyvíjela z německé medicíny a z této jazykové oblasti je stále co čerpat. Nezapomínejme, že i populace v těchto zemích mají podobný genetický základ a skladba onemocnění je podobná. Komunikace s medicínou anglicky mluvících zemí je již zafixovaná, je významná, ale je zde i řada rozdílů. Mladý lékař by měl cestovat a hodně navštěvovat románské země. Kulturní vlivy z těchto zemí u nás zanechaly nesmazatelné stopy.
S tím ale na druhou stranu souvisí problém odlivu mladých lékařů, co by podle vás pomohlo? Je to jenom otázka finančního ohodnocení, nebo i možnosti být u nových příležitostí, nových výzkumů?
Po mnoha diskusích s našimi studenty, kteří odcházejí do zahraničí, je zřejmé, že finanční stránka hraje roli (například jak chcete koupit byt z platu mladého lékaře za cenu vyhnanou spekulanty za přihlížení českých státních orgánů?). Můj Ph.D. student, který v současnosti pracuje v jedné německé nemocnici, si s každým novým přírůstkem do rodiny kupuje (nebo pronajímá) větší dům. Ale například v Německu lékařská komora naplánuje mladému lékaři na mnoho let dopředu odborný a v podstatě kariérní postup. Česká lékařská komora zase vydává hezký časopis na křídovém papíře. Před několika lety na studentské vědecké konferenci v Motole přednášel absolvent 2. LF, který pracuje v Irsku, a kromě jiného zmínil, že jmenovací dekret na pozici srovnatelnou s naším ordinářem podepisuje ministerský předseda Irské republiky a ne ředitel nemocnice. Obdobná situace je v Rakousku. Čili nejde asi jenom o peníze.
Řadu let jste působil jako chirurg – co vám osobně tento obor dal? A proč jste se pro něho rozhodl?
Od 3. ročníku studia jsem pracoval na anatomickém ústavu jako demonstrátor a později jako asistent na částečný úvazek. Začal jsem i vědeckou práci v neuroanatomii. Po promoci na ústavu nebylo volné místo a chirurgie mě přitahovala už kvůli vztahům k anatomii. Po promoci jsem začínal jako sekundární lékař na chirurgickém oddělení ve velké krajské nemocnici. Chirurgické oddělení mělo cca 100 lůžek a vedl ho docent Rödling, žák profesora Jiráska. Na vizitách se referovalo zpaměti, chorobopisy a další dokumentaci vezla sestra za vizitou, kdyby bylo třeba nahlédnout. Před vizitou jsme se učili zpaměti, jak jsou pacienti v pokojích uloženi. Když jsme se spletli, pan docent křičel. Každou sobotu dopoledne bylo u docenta probírání chorobopisů. Museli jsme zdůvodnit každou žádanku o biochemické a další vyšetření. A naopak, proč jsme o důležité vyšetření nepožádali. Každá chyba byla hlasitě komentována. Protože u probírání byli pouze muži (dva začínající sekundáři z Prahy, tři z Brna), pan docent se nemusel na nic ohlížet.
Po dvou letech mi profesor Borovanský oznámil, že na anatomickém ústavu je volné místo. Vrátil jsem se tedy a pokračoval v započaté vědecké práci. Protože mi klinická práce chyběla a stejně tak kolegovi Pafkovi, začali jsme docházet na chirurgickém oddělení Nemocnice Na Františku, kde nás postupně zapojili do ambulantní práce, do práce na sále a do služeb. Primárně mě zajímal vztah anatomie a chirurgie, resp. co může anatomie dát chirurgii, a ve kterých oblastech chirurgie je komunikace s anatomií nejživější. Další otázka byla, co z chirurgie je třeba zdůrazňovat při výuce anatomie. Největší rozdíl byl třetí rozměr, operační rána byla relativně malá, měla hloubku, vrstvy měly daleko větší význam a bylo se třeba znovu učit prostorovou anatomii operační rány, operační krajiny a operačního přístupu. Anatomické preparační pole bylo více otevřené a třetí rozměr neměl při práci takový význam.
Je nějaký pacient, na kterého nikdy nezapomenete?
Při vizitě jsme mluvili s pacientem, byl při vědomí a dobře komunikoval. Vizita se obrátila k druhému pacientovi. Při odchodu z pokoje jsem se chtěl rozloučit s prvním, ale ten již nereagoval – náhlý exitus, jaterní koma.
Vraťme se zpátky k anatomii. Proč jste se zaměřil na výuku anatomie?
Anatomie je jedním z hlavních lékařských oborů. Mohli jsme pracovat na největším a nejlépe vybaveném ústavu v zemi. Výuka byla velmi dobře organizovaná. Na ústavu bylo 20–30 demonstrátorů. Obor měl velkou tradici a významnou historii na českém i německém anatomickém ústavu. V tehdejší době měl ústav 20 asistentů, lékařů. Řada asistentů odcházela na klinická pracoviště a z mnohých se stávali primáři nemocnic v Čechách i na Slovensku. Svou úlohu sehrála i charismatická osobnost prvního poválečného přednosty profesora Borovanského. Ústav byl již tehdy rozdělen do několika výzkumných laboratoří a začínající asistenti se museli do výzkumu zapojit. Každé dva týdny se scházela schůze katedry, kde se probírala výuka, ale hlavně se referovalo o výsledcích výzkumu. Každá připravovaná publikace byla podrobena diskusi a kritice. Diskuse trvaly i několik hodin a mladí asistenti se jich účastnili. To jsou jen některé z faktorů, které ovlivňovaly začínajícího pracovníka, aby na ústavu pokračoval.
Není tajemstvím, že za pár let nebude mít kdo učit anatomii, co podle vás lze teď udělat, aby se tento smutný scénář nenaplnil?
Zkušenost ukazuje, že učitel anatomie na lékařské fakultě by měl být lékař s velmi dobrou znalostí všech oblastí anatomie a pokud možno i s klinickou zkušeností, nejlépe v některém operativním oboru. V dnešní době je stále obtížnější dosáhnout takovou profesní přípravu. Tento stav souvisí s platovým řádem universit. Příjmy mladého lékaře v nemocnici jsou mnohem vyšší než u asistentů a docentů na teoretických ústavech fakult. Pracovat na teoretickém ústavu fakulty tak není atraktivní. Lékaři jsou postupně nahrazováni přírodovědci a antropology. Samozřejmě i tito odborníci mohou učit anatomii, ale chybí jim praxe pitevních cvičení, znalost patologie a klinické medicíny. Anatomická informace, kterou dostává medik, musí obsahovat i klinické souvislosti, které mají velký motivační význam. V některých zemích (například Francii) nedostatek anatomů suplují chirurgové, což je možná lepší řešení.
S jakými znalostmi může předstoupit před pacienta lékař, který nebude umět dobře anatomii? A bude pak i nadále dobrým chirurgem?
Působení v chirurgii a v dalších operativních oborech není možné bez dobré znalosti anatomie.
Někdo ale může namítnout, že budoucnost patří moderním zobrazovacím metodám, které se již dnes stávají významným pomocníkem lékaře. Jaký je na to váš názor?
Při výuce je nutné využívat dokumentaci ze zobrazovacích metod (RTG snímky, CT a MR dokumentace), ale je to druhý vyšší stupeň topografické anatomie. Na počátku musí být systematická a klasická topografická anatomie spolu s pitevními cvičeními. Student, který přichází z gymnasia, které je orientováno všemožně, jen ne na přírodovědné obory, musí být do systému anatomie postupně uveden, musí si fakta utřídit, naučit se používat latinskou terminologii (včetně úvodu do latiny) a studium nesmí mít charakter šoku. Znalosti musí být dobře zafixovány, musí být trvalé a jsou základem další klinické práce. Dnešní studenti jsou velmi chytří, ale zoufale nevybavení základní metodologií studia. U některých chybí i dostatečná motivace ke studiu.
Je nějaký rozdíl mezi českým přístupem k anatomii, její výuce, a zahraničním pojetím?
Rozdíly jsou velké a souvisí to s organizací univerzit a lékařských fakult. Rozdíly se týkají poměru praktických cvičení a přednášek, počtu přednášek za semestr a délky pitevních cvičení. Náš systém vychází z organizace studia v německy mluvících zemích (Německo, Rakousko, Švýcarsko), ale i zde jsou rozdíly. V Německu bývá anatomie přednášena spolu s histologií. Neuroanatomie bývá zařazena k neurofyziologii a k dalším neurovědám a přednáší se s nimi dohromady.
Když se řekne anatom, tak si pod tím představíme lékaře, který má tělo na pitevním stole a pitvá. Jak je to ale s vědou a výzkumy, které jsou pro budoucnost medicíny potřebné? A čím jsou anatomové prospěšní vědě?
Kromě vlastní výuky anatomie jsou anatomové zapojeni do řady výzkumných oblastí. Mezi jinými je to RTG anatomie, antropologie, klinická a chirurgická anatomie a další. Obecně platí, že se účastní všech oblastí výzkumu, kde je třeba morfologická kontrola a identifikace buněčných elementů, jako je imunologie, experimentální onkologie a neurovědní obory.
S novým akademickým rokem 2019/2020 se otevřel nový moderní Ústav anatomie, jak se vám líbí? Je něco, co byste zde změnil?
Po mnoha letech se 2. LF dočkala nového ústavu a teoretické ústavy fakulty jsou tak po mnoha letech kompletní. Ústav je moderně koncipován a je navržen tak, aby odpovídal všem požadavkům na hygienický provoz. Poskytuje dostatek prostoru pro výuku v praktických a pitevních cvičeních i pro další postgraduální výuku klinické anatomie. Počátky nebyly jednoduché, na projektu pracovali dva přednostové a bylo třeba odporovat představám některých pracovníků děkanátu, že si ústav na sebe bude vydělávat například pronajímáním prostor jiným institucím. Myslíme si, že se v tomto ústavu bude studentům dobře pracovat.
Vzpomenete si na svoji první pitvu?
Na první pitvu si příliš nevzpomínám, ale dobře si pamatuji na pitevní cvičení, které jsem poprvé vedl jako demonstrátor. Do pitevny přišel na vizitaci profesor Borovanský, provázený asistentem Čihákem. U stolu, který jsem měl na starosti, pitvala kolegyně, která si vetknula do klopy pláště kytičku fialek (byl měsíc máj), aby vůně fialek přehlušila pitevnu. Na žádost profesora Borovanského ji musela odstranit, což brala dosti úkorně. Asi za půl hodiny se profesor Borovanský vrátil a vedl do pitevny akademika Jiráska, hlavního chirurga republiky. Profesora Jiráska zajímala variabilita břišních tepen a často s profesorem Borovanským do pitevny chodil. Proto musely květinové dekorace z pitevny pryč.
Prozradíte nám, jak relaxujete a nejlépe si vyčistíte hlavu? Co je pro odpočinek pedagoga anatomie lepší – aktivní či příležitostní sport nebo jen tak se zaposlouchat do nádherné hudby? Jak jste na tom vy osobně?
Způsoby relaxace jsou u každého, i u anatoma, individuální. Řada mých kolegů provozovala řadu sportů od šermu, cyklistiky po horolezení. Na anatomickém ústavu bylo velmi populární vodáctví a volejbal. Na dvoře ústavu bylo volejbalové hřiště, na kterém jsme hrávali. Někdy s námi hráli i asistenti katedry tělesné výchovy (dva z nich hrávali i za národní mužstvo). V pozdějších letech nastupují jiné relaxační techniky, v mém případě je to četba, návštěvy galerií a práce na zahradě.
Pane profesore, děkuji za rozhovor. Gratulujeme k životnímu jubileu a přejeme hodně zdraví a osobní pohody!
Libuše Stoklásková
