Prof. Jan Starý významně přispěl k rozvoji oboru dětské hematologie, patří k mezinárodně uznávaným odborníkům a předním osobnostem 2. lékařské fakulty; za posledních třicet let přispěl ke zvýšení šance na vyléčení nejčastějšího typu leukémie u dětí z dvaceti na devadesát procent. Přednostou Kliniky dětské hematologie a onkologie byl od jejího vzniku v roce 2004, k 1. červenci 2021 jej vystřídala doc. Lucie Šrámková. Rozhovor.
Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. (1952), se v roce 1988 stal vedoucím lékařem oddělení dětské hematologie II. dětské kliniky FN Motol a od roku 2004 do letoška byl přednostou Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF a FN Motol. Vystudoval Fakultu dětského lékařství UK (dnešní 2. lékařkou fakultu); habilitoval se v oboru diagnostiky a léčby dětské leukémie a transplantace kostní dřeně; v roce 1976 začal pracovat na II. dětské klinice FDL a FN Motol. Je předsedou pracovní skupiny pro dětskou hematologii České hematologické společnosti, členem Mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii SIOP, členem evropské pracovní skupiny pro diagnostiku a léčbu myelodysplastického syndromu u dětí EWOG-MDS (European Working Group of Myelodysplastic Syndrome in Childhood), vědeckým sekretářem České hematologické společnosti České lékařské společnosti, členem mezinárodní pracovní skupiny pro diagnostiku a léčbu dětské leukemie I-BFM-SG a členem vědecké rady 2. lékařské fakulty.
Můžete zavzpomínat na dobu po roce 2000, kdy vaše klinika vznikala?
Klinika vznikla v roce 2004 na zelené louce z Kliniky dětské onkologie, kterou vedl profesor Koutecký, a z oddělení dětské hematologie motolské II. dětské kliniky. Stal jsem se jejím přednostou, protože profesor Koutecký končil a hematologie a onkologie jsou příbuzné – i když ne totožné – obory, o nichž i on říkal, že by se měly sloučit, je to evropský trend. Vzájemně se obohacují, nedávalo by smysl mluvit před veřejností a do médií o dětské onkologii bez leukémií nebo o leukémiích bez dětské onkologie. Nyní můžeme mluvit jedním hlasem.
Bylo sloučení hematologie a onkologie dobře přijato i v rámci nemocnice?
Mělo to určité konsekvence… Hematologové byli předtím významnou součástí II. dětské kliniky, a aby se zaplnila mezera po jejich odchodu k nám, dávalo smysl spojit ještě v tom roce První a Druhou dětskou kliniku v jednu Pediatrickou kliniku. Jednoduché to samozřejmě nebylo, namísto dvou přednostů zůstal jeden, ale kolegové pediatři zjistili, že jsou tak silnější a fakulta i nemocnice tomu byly velmi nakloněny.
Když jste se v sedmdesátých letech začali hematologii věnovat, nejprve jste vyhodnotili dosavadní úspěšnosti léčby. Čísla a grafy zároveň patřívají mezi nejsilnější argumenty, když prezentujete výsledky veřejnosti nebo zdůvodňujete smysluplnost další podpory výzkumu. Jak velký podíl vaší práce vlastně připadne statistice a analýze dat?
Klinický výzkum na datech závisí. Data vám ukazují, jestli jdete dopředu nebo stojíte na místě, jestli je třeba zamyslet se nad určitou skupinou pacientů a něco změnit: Například v rámci jedné mezinárodní studie dětské leukémie analyzujeme data ze starší studie, která mezitím dozrála. Tak na jedné straně vidíme, že čtvrtina dětí s leukémií má 95procentní šanci na život bez návratu nemoci. To je skvělé, a my uvažujeme o tom, že bychom jim mohli kontrolovaně zredukovat léčbu. Bez statisticky zhodnocených dat v ruce by to bylo riskantní a nikdy bychom si to nedovolili rozhodnout. Na druhém pólu jsou pak pacienti, o nichž na základě křivek pravděpodobnosti přežití víme, že jejich šance nejsou dobré. A teď jak dál…
Leukémie není rýma ani zápal plic
Kolik to může být, nedobrá šance?
Například u sarkomů kostí, měkkých tkání, které jsou od začátku metastazované do vzdálených orgánů, například do kostní dřeně a skeletu, je šance na vyléčení dvacet procent a bohužel se v posledních dvaceti letech nezměnila. Zjištění nejsou jen pozitivní.
Není vysoká úspěšnost léčby pro vás naopak nevýhodou ve smyslu, že pacienti a rodiče mají nerealistická očekávání? Jak prognózu sdělujete rodičům?
S rodiči jednáme s pokorou. Nejčastější leukémie, čtvrtina dětských nádorů, má velmi dobré výsledky, více než 90 procent vyléčíme, byť ne všechny hned napoprvé. Tam jsme trošku optimističtější, ale necháváme si zadní vrátka, protože víme, že existují podtypy, které zdaleka tak dobrou prognózu nemají. To pak s rodiči i pacienty mluvíme úplně jinak. Kromě toho děti, které mají dobrou prognózu, nemusí na léčbu reagovat tak, jak mají, takže si ponecháváme prostor, abychom mohli počáteční informaci korigovat.
S rodiči jednáme s pokorou
A ano, máte pravdu, je určitou obětí úspěchu, že lidé mají očekávání. Vysvětlujeme jim, že leukémie není rýma, ale ani zápal plic. U řady ostatních solidních nádorů je šance na vyléčení sedmdesát procent, byť se někdy jedná o jednotlivce. Tam musíme být ještě opatrnější, protože některé mají solidní, ale jiné velmi špatnou prognózu. Rodičům musíme podat individuální informace podle toho, o jakou biologii konkrétního nádoru se jedná, s tím že ještě běží vyšetření, které diagnózu a prognózu upřesní. Přílišný optimismus je ošidný, zase ale nejde být příliš pesimistický, protože rodiče pak vezmou dítě a jdou někam k léčiteli, který vždycky nabídne, že pacienta vyléčí, a bylo by zle.
Léčitelé bývají přitažliví i tím, že mohou pacientovi věnovat více času než lékař a vlastně o něj pečují i vysvětlováním…
To ano, rozhodující ale je, že se nemusejí zpovídat z toho, co dělají, a dokládat to metodami evidence based – mohou povídat, co je napadne. A jistě mohou být přitažlivější, když jsou pacient a rodiče pod tlakem. V pediatrii se ale vzácně stane, že by rodiče odmítli dát své vlastní dítě k léčbě a upřednostnili léčitele. Řada z nich nicméně k léčitelům chodí a dbá i na jejich doporučení, současně s naší léčbou. Je to lákavé: budu pít čaj, a ono se to zlepší… Tím si asi neuškodí, i když člověk neví, a proto chceme raději vědět, co přesně jim ti lidé dávají, ovšem ne vždy se to daří.
Je to lákavé: budu pít čaj, a ono se to zlepší…
S jakými představami jste nastupoval jako přednosta? Bavilo vás vedení lidí?
Někdy se stává, že přednosta je k vedoucí roli dotlačen okolnostmi, to ale nebyl můj případ, já jsem tomu šel aktivně vstříc. Působil jsem v Motole přes třicet let, bylo mi přes padesát, předtím jsem už patnáct let vedl Pracovní skupinu dětské hematologie České republiky (České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, pozn. red.). Byl jsem zralý člověk, který věděl, jak to chodí ve fakultní nemocnici a co je třeba udělat, aby klinika někam směřovala.
Jak jste s lidským kapitálem pracoval?
Mladým lékařům je třeba dát šanci, aby se dobře naučili svému oboru. Vždycky jsem se jim snažil pomoci, aby vycestovali, účastnili se mezinárodních kongresů, škol a studijních pobytů. Vytvářet přidanou hodnotu. Zároveň jsem věděl, že na kliniku přivádím kolektiv velmi výkonných vědců vedených tehdy docentem Janem Trkou, Ondřeje Hrušáka a Jana Zunu, kteří postupně habilitovali. Několik takových bylo i na onkologické klinice, například Tomáš Eckschlager, nyní profesor. Spojením výzkumných laboratoří síla kliniky vzrostla a já jsem se jim snažil vytvářet podmínky, aby mohli vědu, experimentální i aplikovaný výzkum, dělat na úrovni.
Přestože jste byl už zkušený vedoucí… potkalo vás jako přednostu něco, co vás překvapilo?
Ano, ve fakultní nemocnici můžete pracovat leta, ale teprve jako přednosta poznáte, zač je toho loket. Přesto jsem za celá ta léta nemusel čelit situacím, kdy by se něco rozpadlo nebo nepodařilo. Jsme středně velká klinika, s lidmi samozřejmě pracujeme, ale vždycky to bylo řešitelné. Naprostá většina zaměstnanců je motivovaná, dělají obor, který si vybrali, dělají ho s nasazením, nemusíte je honit do práce a dohadovat se s nimi. To je velké štěstí.
Jaká nesnáz nebo období byly nejnáročnější?
Složité období jsme prožívali v období rekonstrukce dětské nemocnice, tedy od roku 2007. Klinika byla rozstrkaná v dětské nemocnici, dospělé nemocnici, na ubytovně sester – tam bylo vedení –, čelili jsme provizoriím, která nejsou v našem oboru optimální.
A pak také, protože jsme mladá klinika, když nám pět mladých, ale vyškolených lékařek odešlo během několika týdnů na mateřskou dovolenou. V roce 2007 jsme ještě nebyli úplně dobře usazeni a nebyli jsme je schopni okamžitě nahradit. To už tak ale bývá, když máte na klinice hodně mladých žen – které jsou velmi výkonné –, že odcházejí na často na sebe navazující rodičovské a mateřské. Ale vždycky se to nějak zvládne.
Máte na klinice nějakou genderovou politiku, že máte tolik lékařek?
To platí pro medicínu obecně, že ženy převažují, víc žen přichází do interních oborů, i dětská onkologie a hematologie přitahuje víc žen, byť v laboratořích máme více mužů.
Proč tomu tak je?
Především v pediatrii pracuje více žen než mužů. Těžce nemocné děti vyžadují zvláštní péči, ženská role je nezastupitelná, je to logické. Ale i na chirurgii i na jiných oborech začíná být mužů málo.
Mladým lékařům je třeba dát šanci, aby se dobře naučili svému oboru.
Jste spojován s radikálním zvýšením úspěšnosti léčby dětských leukémií v osmdesátých letech a se stále větší úspěšností léčby v současnosti, jaké další oblasti a trendy vám přinesly největší uspokojení?
Leukémie patří k mým hlavním odborným zájmům, ale kromě nich jsem se věnoval i jiným, třeba nezhoubným diagnózám. Na přelomu 80. a 90. let jsem s nadšením prožíval éru transplantace kostní dřeně u nás, velmi mě naplňovalo budovat úplně nový obor. Pak přišla dětská onkologie. Nebylo úplně jednoduché nezačít od píky, jako přednosta jsem vstupoval do oboru, který jsem neznal, protože nádory byly léčeny jinde, a snažil jsem se rychle zorientovat: co jednotlivé nádory znamenají, diagnóza, léčba, jaké jsou trendy, a zejména mě zajímalo, co zlepšit.
Převratnou novinkou posledních několika let je imunoterapeutická léčba pomocí CAR-T buněk, kdy vezmete pacientovy T-lymfocyty, buňky imunitního systému, které rozpoznávají a ničí nádorové buňky, a modifikujete je tak, aby ničily i ty nádorové buňky, které předtím nerozpoznaly. Jak je možné modifikovat lymfocyt a v jakém rozsahu se tato léčba nyní na vaší klinice používá?
Lymfocyty si vezmete z krve nemocného. V laboratoři je upravíte tak, že pomocí virového vektoru do nich vnesete geny pro takzvaný chimerický receptor. Tento receptor, když se setká s nádorovou buňkou, je schopen se na ni nejenom navázat, ale umožňuje lymfocytu aktivovat se k tomu, aby leukemickou buňku zabil. Upravené lymfocyty pak vrátíte do těla a ony se při setkání s nádorovou buňkou začnou rozmnožovat, aktivují se a leukemickou buňku zničí. Je to funkční a elegantní léčebná metoda. Ale také velmi nová – první pacient byl vyléčen v roce 2012 – a stále je tam několik výzev do budoucna.
Jaké to jsou?
Zkušenosti se nabíraly postupně v klinických studiích, pacienti byli zpočátku odsouzeni k velké nejistotě. Postupně se přišlo na to, že je klíčové prodloužit život upravených bílých krvinek (mezi které patří T-lymfocyty, pozn. red.) v pacientovi, aby hlídaly leukemické buňky optimálně po dobu měsíců. Kdyby jen protekly a zmizely, nesplní svoji roli. To není tak snadné. Po světě je několik léčebných metod, žádná ale není ideální. Na základě omezené zkušenosti získané na jednotlivých pacientech vidíme, že u někoho ty buňky žijí třeba rok, zatímco u jiného vymizejí za pár měsíců.
Imunoterapie tedy nezpůsobuje zázraky, ale v onkologii má určitě velkou perspektivu. Musí teprve najít své místo v optimálním léčebném schématu, protože teď se používá pro konečná stadia nemoci, a to je ošidné. Možná že v budoucnosti se přesune do počátečních stadií, ale pro vybrané pacienty. Plošné použití by nyní nikdo nezaplatil, ani není garance, že to každého vyléčí.
Může nahradit například transplantaci kostní dřeně?
Má takovou ambici, ale nemyslím si, že ji může naplnit v tuto chvíli. Leukémie jsou pilotní zkušeností, protože v jejich případě jsou nádorové buňky nejsnáze dosažitelné, ať už jsou rozptýlené v krvi, kostní dřeni nebo orgánech. Na nich se věda učí, jak imunoterapii využívat i u jiných nádorů, které mají třeba horší výsledky léčby a jsou dosažitelné hůře.
Podobá se imunoterapie očkování vakcínami mRNA?
Do jisté míry ano, oboje patří k metodám genového inženýrství, u mRNA vakcín také učíte vlastní buňky těla poradit si s virem – samozřejmě s tím, že očkování je prevence, zatímco tato metoda nastupuje až v léčbě nemoci.
Přinesla covidová pandemie a související výzkumy v oblasti dětské imunity i nějaké poznání hematologickému výzkumu?
Zatím se nám to tak nejeví. Naši pacienti až na výjimky zvládali covid dobře, onemocněli méně často než zdravá populace, mimo jiné proto, že jsou lépe chráněni: sociální kontakty se pro ně nedoporučují ani za normální situace. Samozřejmě během vrcholku epidemie jsme měli nemocné děti, ale naprostá většina byla bezpříznaková. Jeden pacient teď zemřel, ale nebyl na tom zdravotně vůbec dobře, virus si zkrátka našel někoho, kdo měl velké problémy.
Jak jste pandemii přečkali?
Komplikovalo nám to život, museli jsme na to pořád myslet, testovat pacienty, rodiče i sami sebe, organizovat návštěvy, čekat, až nám přijde negativní test. Ale že by nám to pomohlo v rozšíření znalostí o virech, to si nemyslím…
A o povaze imunity?
To jsou ty otázky, proč děti tolerují koronavirus lépe… Spokojili jsme se s odpovědí, že naše velmi náročně léčené dětské pacienty s nádory to nijak nekosilo – na rozdíl od dospělých s některými typy nádorů, kteří měli velké problémy. Jejich imunitní systém to zvládl.
Říkáte, že největší pozornost věnujete případům, jejichž léčba se nedaří… Zdávají se vám nějaké sny z klinického prostředí?
Práci si domů nosím, některé věci spojené s přemýšlením o pacientech musím dál studovat. Dokážu to ale oddělit od běžného života včetně snů…
Nebo situace z porad?
To je něco jiného, když na vás doléhá břemeno nějakého úkolu nebo pracovních problémů, které musíte řešit… To pak nejsou sny, ale člověk špatně spí… To jistě na mě doléhá.
I když do důchodu ještě neodcházíte… Chystáte se na nějaké činnosti nebo koníčky, na které vám předtím nezbýval čas?
Dalekosáhlé plány si nedělám… Kromě výuky mediků mi běží leukemické studie, kde je hodně práce, ale i nové projekty, takže z tohoto pohledu se odcházení zatím nekoná. Přednostenské práce mi ale ubylo, takže mám čas se vrátit k některým výzkumům. Volný čas se snažím trávit aktivně, jak nás covid přibrzdil všechny, jednou za čtrnáct dní si vezmu den dovolené a vyrazím s batohem do kopců po českých zemích.
Kde jste byl naposledy?
Se spolužákem s gymnázia jsme šli, či spíše klouzali po rozmočených lesních cestách podél rakouské části Moravské Dyje. S jiným spolužákem se vypravíme hledat mlýn, u kterého jsme 21. srpna 1968 spali na vandru. Mlynář nás vzbudil slovy: Kluci, vstávejte, je válka! Bylo to kdesi na Zlatém potoce u Lhenic v jižních Čechách, zkusíme to místo po dvaapadesáti letech najít.
Archiv J. S.
