MUDr. Štěpán ČERNÝ, CSc, MBA., přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol, je kardiochirurg dospělých, specializuje se na operace srdečních chlopní a operace aorty. Na svém kontě má přes 4000 operací. Je také průkopníkem robotických operací v oboru kardiochirurgie. Působil v pražské Nemocnici Na Homolce, kde vedl místní kardiocentrum, či v IKEMu. Během své kariéry absolvoval několik dlouhodobých zahraničních pracovních zkušeností i krátkodobějších stáží v Evropě, Kanadě či ve Spojených státech.
Vy jako přednosta máte na starosti nejenom oddělení, které je poměrně náročné, ale i výuku na fakultě? Jak se na ni těšíte?
Velmi rád se do výuky zapojím, jak jen to bude možné. Změny výuky na naší klinice plánujeme až od dalšího akademického roku.
Jste průkopníkem robotických operací v kardiochirurgii. Jaký je v dnešní době podíl operací, které jste schopni dělat robotickou metodou, a které třeba radši děláte naopak klasickými postupy?
My jsme s robotickou kardiochirurgií na mém předchozím pracovišti začínali jako jedni z prvních v Evropě, a to před šestnácti lety. Od té doby se robotická kardiochirurgie zásadně posunula z operací, které byly rezervované jen pro určité typy diagnóz a pro určité pacienty, do podoby, kdy jsme schopni takto ošetřit stále větší procento pacientů. Stojí za tím především technologický pokrok. Před šestnácti lety byl k dispozici robotický systém první generace. To se vůbec nedá srovnávat s dnešní čtvrtou generací. A navíc se už chystá generace pátá.
Samozřejmě se posunula i technika vedení mimotělního oběhu, anestezie, ochrany myokardu, což všechno robotické operace umožňuje. Na mém předchozím pracovišti jsme prováděli zhruba 12 až 15 procent ze všech kardiochirurgických operací roboticky. To je cíl, který bych tady chtěl dosáhnout v prvním roce. Ale potenciál této metody je takový, že předpokládám, že v horizontu pěti let se roboticky bude operovat 30 až 35 procent kardiochirurgických pacientů.
Kardiochirurgie přistupuje k čím dál méně invazivním metodám, což byla dřív doména spíš kardiologie. Nacházíme se v době, kdy se oba obory více přibližují, nebo si vykrádáte zákroky?
Ne, ne, ne. (usmívá se) Já bych řekl, že vztah kardiologie a kardiochirurgie se dynamicky vyvíjí. Kardiologie, a to především to její invazivní větev, je díky pokroku v technologiích schopna léčit více a více onemocnění endovaskulárně, to znamená přes tepenné nebo žilní řečiště. Ty metody jsou velmi efektivní, mají výborné výsledky a dostávají se k stále více pacientům.
Historicky vznikl dojem, že invazivní kardiologie by mohla kardiochirurgii jednoho dne nahradit. Ale ani kardiochirurgie v uplynulém období nespala.
Historicky vznikl dojem, že invazivní kardiologie by mohla kardiochirurgii jednoho dne nahradit. Ale ani kardiochirurgie v uplynulém období nespala. Jednak zaváděla méně invazivní přístupy pro tradiční kardiochirurgické operace a jednak expandovala do oblastí, které zatím pro invazivní kardiologii nejsou přístupné. Díky reakci kardiochirurgie na rozvoj invazivní kardiologie se léčba kardiovaskulárních onemocnění nabízí stále více a více pacientům.
Zároveň s tím se oba obory naučily více spolupracovat a naučily se především hledat optimální léčbu pro konkrétního pacienta. Životní očekávání pacienta se stejnou diagnózou je různé v 35 letech a v 80 letech. Když má pacient například zúžení aortální chlopně, tak jinou věc očekává od zákroku osmdesátník, který především chce ten zákrok přečkat, chce, aby se mu ulevilo od obtíží a užívat si kvalitní život ve stáří. Zatímco pětatřicátník, který má stejnou diagnózu, chce před sebou mít velmi dlouhý život, chce se věnovat stejným aktivitám, jaké dělají jeho vrstevníci, a to samozřejmě včetně aktivit sportovních.
Pro každého z těch pacientů je vhodný jiný přístup a jiná technika ošetření chlopně. Kardiologové i kardiochirurgové si uvědomili, že nemají o pacienty soupeřit, ale skutečně po společné dohodě nabízet každému z nich tu nejlepší léčbu pro jeho konkrétní situaci.
Jaké jsou předpoklady pro onu nejlepší léčbu?
Základní platformou pro diskuzi o volbě typu léčby je takzvaný „Heart team“. Scházejí se v něm invazivní kardiologové, konzervativní nebo neinvazivní kardiologové, kardiochirurgové, radiologové. Dohromady diskutují o optimální léčbě pro konkrétního pacienta. To je zárukou toho, že každému pacientovi se dostanete takové léčby, kterou skutečně potřebuje a která v jeho dané situaci nabízí nejlepší krátkodobé i dlouhodobé výsledky.
Vytvoření „Heart teamu“ a jeho bezchybné fungování je do budoucna jeden z úkolů, před kterými jsme my jako přednostové klinik kardiovaskulární chirurgie a kardiologie postavení a k čemu upínáme to největší úsilí.
Část své kariéry jste strávil v zahraničí. Nakolik je podle vás nejenom pro kardiochirurga, ale prostě pro jakéhokoliv lékaře, potažmo studenta medicíny důležitá zahraniční zkušenost?
Já zahraniční zkušenost považuji za úplně zásadní a esenciální pro každého mladého člověka, který se vzdělává v jakékoliv specializaci, nejenom v medicíně. A pro studenta medicíny nebo mladého lékaře to vidím jako nezbytnou součást výcviku a jeho kariéry. Každý by měl stáž v zahraničí absolvovat.
Vede to jednak k tomu, že si samozřejmě rozšíří znalosti jazykové, znalosti odborné a vytvoří si kontakty. Ale také si uvědomí, že zdravotnické systémy se od sebe trošku liší, úlohy lékařů se liší, nicméně tím společným cílem vždycky zůstává benefit pacienta. K dobrému výsledku lze dojít různými cestami, různou organizací. Každý systém má svoje slabé a silné stránky. A když se mladý lékař dostává do praxe, tak je schopen i nějakým způsobem ovlivnit systém v České republice, který se pořád vyvíjí. To vidím jako zásadní.
Pro mě osobně to zásadní bylo. Měl jsem možnost pobývat i na jednom z několika málo skutečně světových pracovišť a tam jsem se naučil řadu postupů a přístupů, které jsem pak používal celou svoji profesní kariéru. A hlavně jsem navnímal osobní zodpovědnost chirurga za pacienta, která je v těch systémech, kde jsem byl, velmi akcentovaná.
Kde jste sbíral své zahraniční zkušenosti?
Byl jsem dvakrát ve Velké Británii na dvou různých pracovištích. Tím světovým pracovištěm byla Toronto General Hospital v rámci University of Toronto v Kanadě.
Jak na takových pracovištích přistupují k lékařům z našeho geopolitického prostoru?
Moje zkušenost je dvoustupňová. První jsou britské nemocnice, což byla regionální kardiocentra. Jedno z toho byla univerzitní nemocnice, druhá byla Navy Hospital, tedy nemocnice, která původně vznikla pro námořnictvo, ale stala se z ní velká regionální nemocnice. Britský systém v době, kdy já jsem tam působil, byl zvyklý na fungování cizinců, jejich velkou rotaci a spíš jejich zájem o práci ve Velké Británii vítali.
V Kanadě jsem byl na jednom z nejlepších světových pracovišť v té době. A takováto pracoviště mají vybudovaný systém takzvaných „Clinical Fellows“, kdy na krátkou dobu přijímají erudované lékaře, kteří u nich na klinice pracují, odvádějí jim práci, zapojují se do výzkumu, do publikací a pak se vracejí na svá mateřská pracoviště. Každé takhle velké pracoviště má vybudovaný podobný systém, ale přijímá spíš lékaře v pokročilejším tréninku, kteří se tam přicházejí skutečně něco naučit.
U nás na fakultě studenti vyjíždějí na stáže v rámci Erasmu. Buď vyjíždějí na celý semestr, nebo na kratší, zhruba měsíční stáže. Nicméně co vy byste viděl i se svou zkušeností jako užitečnější?
Každá z těch zkušeností studentovi přinese něco jiného. Dlouhodobější pobyt v rámci Erasmu umožní hlubší průnik do zdravotnických systémů, větší pochopení fungování nemocnic v zahraničí, jejich hierarchie a oddělení. Krátkodobější pobyty, které jsou už třeba zaměřené na nějakou specializaci, která toho studenta zajímá, mu zase přinesou hlubší vhled do konkrétní specializace.
Dočetla jsem se, že váš syn v Kanadě pobývá. Kdy jste tam byl naposledy?
Už jsem v Kanadě nebyl řadu let, naposledy myslím, že asi v roce 2010. Syn tam strávil dva roky na střední škole s hokejem, kterému se věnoval. Dcera vystudovala magisterské studium ve Velké Británii. Vždycky jsem obě svoje děti vedl k tomu, aby jak jen to bylo možné, do ciziny vycestovaly.
Každý VIP pacient přinese zájem o to oddělení, o tom není pochyb. Ale já bych to neviděl, jako to nejdůležitější. To nejdůležitější pro mě je to, že se takové onemocnění dostane do podvědomí veřejnosti a klade se na něj důraz.
Řekl byste o sobě, že jste spíše srdcař fotbalistů nebo fotbalista srdcař?
Řekl bych, že je to o stádiích života a kariéry. V mládí jsem byl fotbalista srdcař. Aktivní hraní fotbalu bylo velkou součástí mého života a přispívalo i k udržení emočními rovnováhy. To asi pochopí každý, kdo někdy hrál kolektivní sport. Mimo fotbalové hřiště máme různé vzdělání, různé postavení. Ale ve chvíli, kdy se převlečeme do dresů a vyjdeme ze šatny na hřiště, jsme na stejné úrovni a odpovídají tomu i emoce a styl komunikace. Přiznám se, že to je velký prostor pro oproštění se od běžných starostí. Tím jak kariéra fotbalisty srdcaře, jako každého fotbalisty, končí se zdravotními problémy, které fotbal přináší, tak jsem se spíš stal srdcařem fotbalistů.
Vy jste vstoupil do veřejného povědomí zejména operacemi mladých fotbalistů Jiřího Pimpary nebo Davida Lischky. O tom jste ale mluvil už mockrát. Spíš mě zajímá, nakolik tak nasvícení, řekněme VIP, pacienti pomáhají buď vám jako lékaři osobně, nebo klinice či celé nemocnici, protože prostě jim věnujete péči, která je víc vidět.
Každý VIP pacient přinese zájem o to oddělení, o tom není pochyb. Ale já bych to neviděl, jako to nejdůležitější. To nejdůležitější pro mě je to, že se takové onemocnění dostane do podvědomí veřejnosti a klade se na něj důraz. My se tady bavíme o konkrétním onemocnění, což je vrozená vývojová srdeční vada, takzvaná bikuspidální aortální chlopeň, kterou má zhruba dvě procenta populace. To znamená, že mezi každou stovkou lidí jsou dva lidi s vrozeným postižením aortální chlopně. Kdybychom dokázali spočítat, kolik dětí hraje aktivně fotbal, hokej nebo jiné kolektivní sporty, tak čistě statisticky dvě procenta z nich mají bikuspidální aortální chlopeň. U čtvrtiny z nich ta vada přejde ve významnou aortální nedomykavost a projeví se někdy v jinošském věku.
To je věc, kterou my nedokážeme ovlivnit, ale dokážeme ovlivnit to, aby se ta vada včasně diagnostikovala a aby se předešlo trvalejšímu poškození srdce z té nedomykavosti. Když se na vadu s nedomykavostí přijde ve věku mezi 15 a 20 lety, tak je i mladý člověk schopen svůj život nasměrovat jinam, než je vrcholový sport.
Pozorujete ve svém oboru během posledních let nějaké trendy? Nárůst nějakého onemocnění nebo naopak úbytek diagnóz, které jste dříve léčili více než v současnosti?
Odpověď na tuto otázku bude hrozně široká. Vyvíjí se jak výskyt onemocnění, tak názory na léčbu a indikaci k ní. To je vlastně jedna z těch věcí, které si studenti možná neuvědomují. Během jejich aktivní kariéry, což je třicet a více let, se medicína bude vyvíjet, vyvinou se partnerské obory. Nám v kardiochirurgii se stalo to, že se hodně vyvinula invazivní kardiologie a léčba některých onemocnění se tak přesunula do rukou invazivních kardiologů. U jiných onemocnění se zase ukazuje, že větší přínos má chirurgická léčba. Posunuly se indikace do časnějších stádií nemocí. Zvýšila se kvalita intenzivní péče, takže si můžeme dovolit operovat rizikovější pacienty. To je obecně.
Když si to řekneme konkrétně, tak ubývá pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Jednak z toho důvodu, že velká část pacientů je léčená invazivní kardiologií, ale také se mění dietní návyky a zmenšuje se podíl lidí, kteří kouří. Naproti tomu je kardiochirurgie teď schopná nabídnout méně invazivní a hybridní výkony, část pacientů s ischemickou chorobou srdeční se tedy zase od kardiologů přesouvá zpět ke kardiochirurgům.
Co se týká chlopenních vad, přibylo starších, rizikových, nemocných pacientů, kteří jsou léčeni katetrizačním zavedením aortální chlopně. Na druhou stranu přibývá pacientů mladších, kteří mají právě nedomykavost aortální chlopně, kterou je možno ošetřit plastikou, mladých nemocných s aortální stenózou, u kterých si dělá takzvaná Rossova operace. Zásadně přibývá mladých bezpříznakových pacientů s postižením mitrální chlopně. Medicínské poznání v posledních dvaceti letech vedlo k tomu, že jsme si jako klinici uvědomili, že takový nemocný se má operovat dříve, než se rozvinou klasické příznaky srdečního onemocnění. Rozvinutí těchto příznaků totiž znamená, že již došlo k poškození srdečního svalu a zhoršení funkce levé komory srdeční. Takže tohle jsou nemocní, které se snažíme aktivně vyhledávat a nabízet jim záchovné operace mitrálních chlopní. A právě u těch nemocných, kteří se operují preventivně a kteří potřebují naskočit zpátky do aktivního života, hraje velkou roli miniinvazivní a robotické chirurgie.
Přibývá pacientů s komplexním postižením aorty a s velkým rozsahem tohoto postižení. Důvody jsou dva, jednak se zlepšila dostupnost vyšetření zobrazovacími metodami, jako je CT vyšetření, a zavádějí se i různé screeningové programy. A jednak jsme, opět s rozvojem intenzivní péče, schopni operovat nemocné se stále větším rozsahem postižení.
Přibývá i pacientů, kteří v minulosti podstoupili nějaký zákrok, ať již zákrok invazivní kardiologie nebo kardiochirurgický, a jejich nemoc se buď vrátila, nebo zprogredovala anebo se objevilo jiné postižení v oblasti srdce. Tehdy je nutné operaci opakovat nebo udělat jiný kardiochirurgický výkon a tito nároční pacienti se k nám vracejí.
Vyvíjí se jak výskyt onemocnění, tak názory na léčbu a indikaci k ní. To je vlastně jedna z těch věcí, které si studenti možná neuvědomují. Během jejich aktivní kariéry, což je třicet a více let, se medicína bude vyvíjet, vyvinou se partnerské obory.
Jedním z důvodů, proč jsem přišel do Motola, je to, že přibývá dospělých nemocných s vrozenou srdeční vadou, ať již operovanou nebo jinak léčenou v dětství. Případně nediagnostikovanou, která se objevila až s lepšími vyšetřovacími metodami. V České republice je každoročně operováno asi 400 dětí s vrozenou srdeční vadou. V současné době jsou všichni operováni zde v dětském kardiocentru ve FN Motol. U některých z nich to je definitivní řešení, kdy v budoucnu už žádný další zákon nebo nepotřebují. Ale řada vrozených srdečních vad se řeší v několika stupních nebo jsou řešení vytvořená v dětském věku dočasná a ti pacienti potřebují jednak trvalou celoživotní ambulantní péči a sledování, jednak potřebuji v budoucnu další kardiochirurgické zákroky. Naším cílem je tyto nemocné koncentrovat v našem centru tak, aby jim byla nabídnuta ta nejlepší možná péče.
Mimo lékařskou obec vychází představa o tom, kdo je to kardiochirurg, zpravidla ze zpodobení této profese v televizních seriálech nebo filmech. Většinou to jsou velice sebevědomí, až arogantní lidé, kteří bývají v tom seriálovém či filmovém nemocničním světě braní jako bozi. Jsou nějaké vlastnosti nebo dovednosti, které je dobré pro kardiochirurgii mít?
Já si myslím, že velmi nevhodná vlastnost pro kardiochirurga je právě ta arogance, kterou jste zmiňovala. Myslím, že pro kardiochirurgii stejně jako pro každý jiný chirurgický obor, ale v zásadě pro každý medicínský obor, je nejzásadnější vlastností pokora. Pokora k tomu, jaké jsou naše možnosti a pokora k našim vlastním schopnostem. Zásadní je i určité umění sebereflexe. Bez toho se nám nikdy nepodaří naše schopnosti dál posouvat. Jinak kardiochirurg by určitě měl být vzdělaný i v příbuzných oborech, jako je kardiologie, intenzivní medicína, cévní chirurgie nebo invazivní radiologie. Měl by sledovat všechny trendy. Určitě by to měl být člověk komunikativní, protože na léčbě kardiochirurgického pacienta se vždycky podílí tým kolegů. Komunikace je důležitá pro to, aby tým našel ten správný směr v léčbě. Určitě by měl být rozhodný, protože je potřeba čas od času udělat zásadní rozhodnutí a převzít na sebe zodpovědnost.
A možná s tím, jak přibývá právě záchovných operací chlopní, přibývá složitých aortálních operací, tak by kardiochirurg měl být člověk, který přece jenom má dobrou koordinaci rukou a hlavy, má 3D představivost a schopnost chlopně opravovat.
Jak jste se dostal k medicíně a k chirurgii?
Pocházím z lékařské rodiny. Můj otec byl dětský chirurg, vedl pracoviště dětské chirurgie ve fakultní nemocnici v Plzni. Já jsem prošel obdobím revolty, kdy jsem se medicíně nechtěl věnovat. Začal jsem studovat ČVUT a teprve po nějaké době jsem vše přehodnotil a vrátil jsem se k medicíně. A posléze jsem si jako obor vybral chirurgii. Čím jsem starší, tak si víc uvědomuju, jak mě otec ovlivnil tím svým přístupem k chirurgii a k péči o pacienty. A zůstává mi to inspirací.
Na kardiochirurgy je vyvíjen neustálý tlak nejen v práci, ale vlastně i mimo ní, protože o pacientech přemýšlíte. Jak relaxujete, jak si čistíte hlavu?
Snažím se sportem, a to takovým, který mi stárnoucí tělo dovolí.
Stále fotbal?
Právě, že už to fotbal není. Takže v zásadě to, co zbývá, je cyklistika a té se snažím věnovat jak jen to je možné.
Související články:
Pro studenty jsou tu dveře otevřené, říká nový šéf Kardiologické kliniky
Dětské kardiocentrum má teprve čtvrtého a zároveň nejmladšího šéfa ve své historii
