Autoři: Doc. MUDr. O. Reich, MUDr. P. Tax, MUDr. O. Materna
Některé vrozené srdeční vady neumožňují dostatečný průtok krve do plic a naopak do těla se dostává krev se sníženým obsahem kyslíku. Postižené děti mají cyanosu – modravé zbarvení všech tkání a z důvodu nedostatečného okysličení umírají většinou v útlém věku. Díky pionýrské práci dr. Helen Taussigové, dr. Alfreda Blalocka a Viviena Thomase velice hezky zpopularizované ve filmu Něco, co stvořil Bůh (Something the Lord Made) bylo možno od druhé poloviny 40. let minulého století tyto děti zachránit tzv. spojkovou operací (Taussig H.B., Blalock A.: The tetralogy of Fallot; diagnosis and indications for operation; the surgical treatment of the tetralogy of Fallot. Surgery 1947 Jan;21(1):145). Ta spočívá ve vytvoření cévního spojení mezi aortou a plicnicí, kterým se odkysličená krev dostává do plic, aby navázala kyslík. Tím se dramaticky zvýší dodávka kyslíku tkáním těla. Spojkové operace, v různých modifikacích prováděné dodnes, vadu neléčí, ale umožňují postiženým dětem dožít věku, ve kterém je možná korektivní operace.
Nevýhodou spojkových operací, které se nejčastěji provádějí z postranní thorakotomie, je možné porušení mechaniky hrudníku a plic; našití spojky na větev plicnice může vést k její deformaci, a to – spolu s jizvením tkání v okolí srdce – může ztěžovat a prodlužovat následnou korektivní operaci. Multicentrická studie European Association for Cardio-Thoracic Surgery na 3453 pacientech navíc dokumentovala mortalitu v období mezi vytvořením spojky a korektivní operací (podle typu spojky) 7,8–13,3 %. Proto se v poslední době hledají katetrizační techniky, které by postiženým dětem pomohly analogicky jako spojkové operace, ale s podstatně menší periprocedurální zátěží a které by tak byly použitelné i u dětí s vysokým rizikem, např. u dětí s nízkou porodní vahou nebo v kritickém stavu.
V Dětském kardiocentru 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole jsme v roce 2012 poprvé provedli stentink tepenné dučeje a v roce 2013 stentink výtokového traktu pravé komory a po dobrých zkušenostech jsme v posledních třech letech zavedli obě metody jako iniciální léčení rizikových novorozenců a kojenců s určitými cyanotickými vrozenými srdečními vadami. Tepenná dučej je přirozená cévní spojka mezi aortou a plicnicí, která je naprogramována k tomu, aby se po narození spontánně uzavřela. Při jejím uzávěru se příznaky cyanotické srdeční vady dramaticky horší. Dučej je možno po omezený čas udržet otevřenou farmakologicky – infusí léku Prostaglandin E, ale dlouhodobě je tato situace neudržitelná. Vyztuží-li se tepenná dučej stentem (viz obrázek), který lze zavést katétrem z třísla, získáme dlouhodobé řešení zcela analogické chirurgicky vytvořené spojce (video 1 a 2). Není-li již tepenná dučej otevřená a příčinou sníženého průtoku plícemi je stenóza výtokového traktu pravé komory, lze stentem rozšířit toto stenotické místo (video 3, 4 a 5).
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
Video 5
V období 2012 - 2019 jsme takto léčili 15 pacientů ve věku 2 - 102 dní (medián 14 dní) s hmotností 2,3 – 6,1 kg (medián 3,1 kg). 11 pacientů mělo vadu typu Fallotovy tetralogie s obstrukcí výtokového traktu pravé komory a byl stentován výtokový trakt pravé komory, u 4 pacientů byla stentována tepenná dučej (3 s kritickou chlopenní stenosu plicnice a 1 pacient s extrémní formu Ebsteinovy anomálie trikuspidální chlopně).
Žádný z pacientů nezemřel. 8 pacientů se dožilo bez další intervence korektivní operace, u 3 pacientů bylo nutné pro zhoršující se oxygenaci tkání provést další paliativní zákrok (2x modifikovaná BT spojka a 1x další stent), všichni 4 pacienti se stentem v tepenné dučeji jsou sledováni bez potřeby dalšího zákroku. Celkově byly stenty efektivním řešením po dobu 50 dní až 5 let (medián 217 dní).
Stentink výtokového traktu pravé komory a tepenné dučeje jsou bezpečné a efektivní alternativy spojkových operací u pacientů s vhodnými cyanotickými vrozenými srdečními vadami. Lze je bezpečně použít i u pacientů pod tři kilogramy (v našem souboru třetina nemocných) a v kritickém stavu.