I nízkosacharidová dieta má svá rizika

Za svoji práci o bezlepkové dietě u nově diagnostikovaných dětí s diabetem 1. typu jste dostal Cenu Alberta Schweitzera. Jedním z poznatků je, že děti s celiakií mají menší pravděpodobnost rozvoje DM1 než děti, které celiakii nemají. Studii o vlivu lepku na beta buňky jste na pediatrických klinikách v Motole a na Vinohradech zahájili v roce 2017. Co jste zjistili?

Hlavní část studie už je ukončená, takže pevná data už máme. U jedné skupiny dětí s nově diagnostikovaným diabetem jsme na rok nasadili bezlepkovou dietu, zatímco u druhé, kontrolní skupiny jsme pokračovali ve standardní stravě dětí s diabetem. 

Zkoumali jsme, jak rychle u nich diabetes postupuje. V okamžiku diagnózy má totiž pacient ještě poměrně velké množství beta buněk, které po nasazení inzulinové terapie dokážou ještě produkovat vlastní inzulin, než je narušený imunitní systém zničí úplně. Říkáme tomu částečná klinická remise a naším cílem je udržet ji co nejdéle. 

Otázka byla, zda tento proces můžeme ovlivnit preventivní bezlepkovou dietou. Design studie nám definitivní odpověď dát nemohl, protože si děti a rodiče vybírali, do které skupiny chtějí vstoupit, ale našli jsme náznaky, že by pomoci mohla. Na základě této práce ale zatím nelze prokázat, že by plošné nasazení bezlepkové diety mělo mít pro nové diabetiky zásadní význam.

Druhé prestižní ocenění, za nejlepší publikovanou práci pro vědce do třiceti pěti let, jste získal za studii s nízkosacharidovou (low-carb) dietou u dětí s DM1. Jak těžké bylo získat do studie pacienty?

Studie vznikla proto, že jsme dotazy na low-carb dietu u dětí dostávali od rodičů našich pacientů, ale ani u nás, ani v zahraničí jsme nenacházeli odpovědi. Ve studii děti buď dostávaly po dobu pěti týdnů krabičkovou dietu s běžnou stravou, následovanou pěti týdny nízkosacharidové stravy, nebo naopak. Denní příjem sacharidů byl v nízkosacharidovém období kolem devadesáti gramů. Pro nás trochu překvapivě nábor zase tak těžký nebyl, spousta dětí si tuto speciální dietu chtěla vyzkoušet, nakonec jsme se zastavili na čísle třicet pět, protože objem peněz v grantu nebyl bezedný.

Z výsledků je patrné, že čas v cílovém rozmezí glykémie byl během trvání nízkosacharidové diety lepší, přesto se většina rodin po skončení studie rozhodla vrátit ke klasickému stravování. Hlavním uváděným důvodem bylo, že se děti takto trvale stravovat prostě nechtěly. Kde je ta hranice, do čeho ještě rodiče svým potomkům při léčbě diabetu mohou mluvit?

Tohle je extrémně individuální. Snažíme se, aby se s předáváním kompetencí začalo co nejdříve a aby probíhalo postupně. S inzulinovými pumpami se vše významně zjednodušilo, aplikaci pod dohledem dospělého zvládají i mladší školní děti. Výrazněji by děti měly péči přebírat kolem dvanácti let věku. Vídáme rodiny, v nichž jsou i mladší děti kvůli složité rodinné situaci vydány diabetu napospas, ale jsou naopak i rodiče, kteří své děti sledují ještě v osmnácti letech a volají jim, což ale taky není dobré. I proto v týmu máme také psycholožku, aby jak dětem, tak často i rodičům pomohla.

Když se vrátím k nízkosacharidové dietě, doporučil byste ji svým malým pacientům?

Jak jste říkala, čas v cílovém rozmezí byl skutečně o tři procenta vyšší a o poznání ubylo hyperglykémií; hypoglykémií ale bylo srovnatelně. Je tedy otázka, zda je tento statisticky významný rozdíl významný i klinicky. Zda tři procenta člověku něco dlouhodobě přinesou, o tom se můžeme pouze dohadovat. 

A pak je samozřejmě třeba se ptát, zda člověku za to stojí ona limitace ve stravování a finanční náročnost. Ani nízkosacharidová dieta není bez rizik, u vlivu na tuky byl patrný trend navýšení některých jejich druhů, což může do budoucna naznačovat kardiovaskulární rizika. U dětí je také třeba hlídat, zda nehubnou příliš, zda rostou atakdále. Já osobně nejsem ani na jedné straně a rozhodnutí bych nechal na rodičích a dětech.

S touto otázkou se pojí téma poruch příjmu potravy. Všeobecně se jako prevence doporučuje neklást na jídlo přehnaný důraz, jak to ale dělat u diabetika, u nějž je třeba v podstatě každý gram sacharidů pokrýt inzulinem? Máte data, zda je u diabetiků 1. typu větší riziko rozvoje anorexie či bulimie?

Bohužel tomu tak opravdu je. Poruchy příjmu potravy u dětí jsou v populaci obecně na vzestupu, a to jak u chlapců, tak u dívek. U dětí s diabetem 1. typu je riziko ještě vyšší a je spojeno právě s tematizací stravy. Inzulin je navíc do jisté míry anabolický hormon, což znamená, že může mít vliv na přibírání na váze. Dokonce se někdy pro tyto poruchy u diabetiků používá termín diabulimie, kdy si děti s diabetem nepodávají inzulin, aby nepřibíraly. Úzce spolupracujeme s dětskou psychiatrickou klinikou, ale není to snadné, řešení vhodné stravy a jejího složení se při diabetu prostě nevyhnete.

V Lancet Diabetes & Endocrinology nedávno vyšel článek, který shrnuje data o pacientech s diabetem 1. typu mladších 18 let mezi roky 2013 a 2022. Mezi spoluautory mezinárodního týmu jste vy, prof. Zdeněk Šumník a prof. Ondřej Cinek. Mohl byste výsledky shrnout?

Jednou větou mohu říci, že výsledky metabolické kompenzace dětí s diabetem se globálně zlepšují. Prokázalo se to na poměrně významném vzorku více sta tisíc dětí z mnoha zemí světa. Navíc se ukazuje, že to není na vrub přibývání epizod těžké hypoglykémie, jak by se mohlo na první pohled zdát. Data ukazují, že i v tomto směru došlo k významnému zlepšení a život ohrožujících stavů ubývá. Rozhodně je to tedy dobrá zpráva jak pro rodiče diabetických dětí, tak pro samotné děti s diabetem. 

Významné je také to, že zemí, kde došlo k největšímu zlepšení během sledovaného období, je právě Česká republika, která se ze sledovaných zemí nyní zařadila na druhé místo na světě za Švédsko.

Proč je počáteční rok právě 2013? Je to kvůli rozšíření senzorů a možnosti kontinuálního měření glukózy, což poskytuje i lepší data?

Senzory hrají důležitou roli, ale primárně šlo v okamžiku, kdy jsme se rozhodli studii provést, o desetiletý interval. Pro nás byl rok 2013 významný i proto, že začala fungovat Česká národní databáze dětského diabetu neboli zkráceně ČENDA. A jestli mohu, tak bych rovnou chtěl moc poděkovat celému týmu, který působí kolem projektu ČENDA, i pánům profesorům Šumníkovi a Cinkovi, kteří mě naučili velkou část toho, co dnes umím, a doufám, že mě toho ještě hodně naučí.

Jak jste se vlastně dostal k dětské diabetologii?

Už během studia medicíny jsem inklinoval k pediatrii, jezdíval jsem jako vedoucí na tábory a práce s dětmi mě bavila. Když jsem pak řešil, kam nastoupit na Ph.D. program, přihlásil jsem se do konkurzu právě na Pediatrickou kliniku. Zde bylo jedno z volných míst navázané na zmiňovanou studii s bezlepkovou dietou. V konkurzu jsem naštěstí uspěl, a tak jsem se dostal také k dětské diabetologii. Takže vlastně trochu náhoda. Na dětské tábory jako vedoucí ostatně jezdím dál, v Motole totiž pořádáme letní pobyty pro děti s diabetem, pro něž je mnohdy těžké jezdit na tábory normální.

Vraťme se k článku v Lancetu. Za deset let, která studie shrnuje, se výrazně rozšířil také počet pacientů v národních registrech i v mezinárodní databázi SWEET. Ve sledovaných registrech jich je víc než dvojnásobek, ve SWEET víc než trojnásobek. Čím je tento nárůst dán? Je to jen rozšířenějším užíváním registrů?

Incidence diabetu zejména v zemích globálního jihu roste, ale nárůst ve studii je dán především tím, že právě tehdy začaly registry ve větší ucelené podobě vznikat a fungovat. Snad s výjimkou Skandinávie, která je vždy trochu napřed a registry měla už nějakých pět deset let před námi. Ne všude je navíc obvyklé, aby do národních registrů bylo zapojeno tolik diabetologů, jako tomu naštěstí je v České republice, za což patří všem kolegům velký dík. U nás se dá mluvit v podstatě o kompletním populačním pokrytí, třeba v britském registru se jedná hlavně o Wales, v německém registru se o kompletním pokrytí rovněž nedá mluvit a americký registr postihuje data za pouze asi pět procent dětských diabetiků.

Speciální pozici má propojený světový registr SWEET, v němž je účast zcela dobrovolná, z České republiky je do něj zapojena jen Fakultní nemocnice v Motole. Je to do jisté míry prestižní záležitost, zapojené diabetologické centrum musí splňovat určitá kritéria, ale účast v registru bezpochyby dětem s diabetem skutečně pomáhá.

Mluvil jste o rostoucí incidenci DM1, v České republice aktuálně ročně přibude asi 450 dětí. Jak rychle u nás toto číslo roste?

V posledním desetiletí už nárůst není tak markantní; před covidem to dokonce vypadalo, že křivka dosáhla vrcholu. Během covidových let incidence trochu stoupla a zatím se zdá, že za ty dva až tři roky dat, která od pomyslného konce pandemie máme, se čísla vrací k těm původním, předcovidovým.

V rozvinutých státech s vysokou životní úrovní je incidence sice vysoká, leč už dále nestoupá. V méně rozvinutých zemích, kde se životní úroveň rapidně zvedá až v posledních letech, však zároveň přibývá i počet pacientů s DM1. Aktuálně nejvyšší nárůst je v Kataru, výrazně vyšší čísla hlásí i Indie nebo Čína.

Čím je to dáno? Lepší diagnostikou nebo spíš změnou životního stylu? A je diabetes 1. typu vlastně také civilizační nemoc?

Podílí se na tom rozhodně větší informovanost, větší záchytnost i fakt, že pacienti v těchto zemích dnes už diagnózu naštěstí vůbec přežijí. Jisté je, že v tom svoji roli hraje i životní úroveň. Existuje tzv. hygienická hypotéza, která předpokládá, že čím čistší a uspořádanější společnost je, tím větší je riziko rozvoje autoimunitních onemocnění obecně. To by vysvětlovalo, proč jsou tak vysoká čísla například ve Skandinávii a zároveň tak nízká v málo rozvinutých státech, například kolem rovníku. Třeba ve zmíněném Kataru dnes stojí moderní města plná mrakodrapů na místech, kde před šedesáti lety byla poušť. Stále jsou to ale naše dohady, s jistotou to nikdo neví.

Změnil se nějak věk pacientů při záchytu?

Globálně se věk maličko snižuje, avšak u nás, kde máme poměrně rozsáhlá incidenční data, tento trend nijak výrazně nepozorujeme. Nejčastější věk prvozáchytu u nás zůstává kolem deseti let. Rozhodně to neznamená, že se diabetes 1. typu nemůže objevit později, poměrně velké číslo v incidenčních datech tvoří i dospělí.

Z výsledků studie také vyplývá, že u českých dětí je největší skok v kompenzaci. Čím to je?

V absolutních číslech jsou na prvním místě Švédové, jejich dětští diabetici mají kompenzaci nejlepší. Ale ano, české děti se za tu dekádu zlepšily nejvíce. V absolutních číslech jsme začínali třetí od konce, nyní jsme druzí nejlepší. Čím to je, se nás ptali i zahraniční kolegové. My se domníváme, že důvody jsou hlavně ve třech faktorech. 

První je databáze ČENDA, v níž diabetologové vidí, jak jsou na tom oni, a pro porovnání mají anonymizovaná data kolegů, což pro ně může být motivační. Švédové mají neanonymizovaný registr otevřený všem, takže pokud rodiče malého diabetika vidí, že jejich lékař na tom s výsledky není nejlépe, mohou se přeregistrovat k někomu s lepšími výsledky. 

Druhý a podle nás nejvýznamnější faktor je, že zhruba od roku 2016 se uvolnilo preskripční omezení pro kontinuální monitory glykémie, takzvané senzory, což nám umožnilo na ně všechny děti postupně převést. Aktuálně je v České republice používá až 99 procent dětí s diabetem 1. typu. Tento vstřícný krok a možnost pacientů bezplatně používat senzory ve světě opravdu není standardem, ačkoliv bylo mnoha i zahraničními studiemi prokázáno, že právě senzory kompenzaci výrazně zlepšují. Za tuto možnost pro všechny naše pacienty jsme nesmírně vděční. Třeba na Novém Zélandu jsou senzory zdarma až od letoška, Austrálie to má podobně – a na jejich výsledcích ve výše zmiňované studii je to jednoznačně vidět. 

Třetím faktorem je zavádění inzulinových pump s hybridním uzavřeným okruhem, které do nějaké míry fungují automaticky. Ty u nás máme od konce roku 2020, jejich vliv ale bude patrnější až za delší dobu.